急性中毒的急救流程全解.ppt

黑山县中医院黑山县中医院 刘洪峰刘洪峰 急性中毒的紧急救治流程 电话：15124039292 2010 急诊 基地 培训 急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率。结合文献资料和救治急性中毒病人的实践，有关急性中毒的救治与进展简述如下。概 述 2010 急诊 基地 培训 急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果。急性中毒的诊断原则急性中毒的诊断原则 2010 急诊 基地 培训 1重视中毒病史的采集：采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。2重视临床表现的分析：对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能；对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性，但诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病。要特别注意中毒的临床特征性表现即所谓“中毒综合症”对诊断有重要参考价值。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 3体格检查：要善于发现及判断危及生命的体征，即时处理。体查的主要内容是：基础生命体征、皮肤、粘膜状况、心、肺、脑的功能状态，神经系统及腹部、尿色等。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 4严密观察病情变化，及时寻找正确诊断的依据，掌握好病情变化，及病人的预后。5重视判断病情危险程度及预后。急性中毒诊断思路急性中毒诊断思路 2010 急诊 基地 培训 切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。迅速阻滞毒物的继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术（CPCR）；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。尽早足量使用特效解毒剂。当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 1 1 清除尚未吸收的毒物。清除尚未吸收的毒物。根据毒物进入途径不同，采取相应排毒方法。吸入性中毒 应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸 氧。接触中毒 应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。急性中毒的救治措施 2010 急诊 基地 培训 经口中毒 应采取催吐、洗胃、导泻法以排除尚未吸收毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 A 洗胃以服毒6小时以内最有效。对服毒6小时以上也不应放弃洗胃。B 洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。C 洗胃液多以清水为宜，忌用热水。D 每次灌入量以300500ml为宜，每次洗胃液总量800010000ml。E 洗胃时应注意防止吸入性肺炎和水中毒，脑水肿。F 对深昏迷、腐蚀性中毒，挥发性化学物（如汽油）口服中毒宜禁忌症。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 常用特效解毒药 对抗毒物 阿托品 有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸 香碱新斯的明中毒 解磷定，氯磷定（解磷注射液）有机磷 重金属结合物，二硫基丙醇 砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒 （BAC）硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴 中毒 亚硝酸异戊脂 氰化物中毒，木暮 亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁 美兰（亚甲兰）氧原剂 小剂量急救亚硝酸盐中毒及二 高铁血红蛋白血症，大剂量用于 治疗氰化物中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药 解氟灵（乙酰胺）灭鼠药（氟乙酰胺）二巯基丙磺酸钠 毒鼠强 特效解毒剂特效解毒剂 2010 急诊 基地 培训 原则是早期、足量、尽快达到治疗有效量，注意防止副作用。选择正确的给药方法使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效。注意解毒剂的配伍，充分发挥解毒剂的联合作用如对有机磷农药中毒、阿托品与胆硷脂酶复活剂的合用；毒鼠强中毒、安定与纳洛酮的合用等。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 3 3促进毒物的排泄促进毒物的排泄 利尿排毒。换血疗法：本法对各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高铁血红蛋白血症效果好。透析疗法：本法的适应症如下：a：水溶性与蛋白结合较少的化合物如扑热息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、锂盐、眠尔通、甲醇、苯巴比妥及水扬酸盐等中毒时透析疗法效果较好。b：中毒后发生肾功能衰竭者。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 血液灌流（hemopefasion HP）是近年发展起来的一种新的血液净化疗法。临床证实有较好的排毒作用。如神经安定药如巴比妥类和安定类药物、解热镇静类药、有机磷农药、有机酸、有机氯农药、洋地黄类、茶硷毒鼠强等。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 4 4有效地对症处理：有效地对症处理：许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施 主要依靠及早排毒及有效的对症，支持疗法。氧疗法氧疗法：在急救中，氧疗是一种有效的治疗方法。在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。纠正低血压、休克，常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机理常是综合性的。除补充血容量外，要重视应用纳洛酮和血管活性药物的应用。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 高热与低温的处理。高热与低温的处理。心律失常心律失常：有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 心搏骤停心搏骤停：除因严重缺氧外，也有某些毒物的直接作用引起阿-斯综合征所致，如急性有机磷农药或有机溶剂中毒。汽油，苯等刺激受体，能突然导致原发性室颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直接作用心肌发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧急心肺、脑复苏。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 中毒性脑病中毒性脑病，主要由于亲神经毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有机汞、麻醉药、镇静药。防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭：原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肾有损害的药物，合理使用利尿剂。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 注意内环境管理。注意内环境管理。急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、酸碱中毒等。在救治中主要注意监测电解质、酸碱平衡的状况。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 5早期脏器功能支持早期脏器功能支持，防止发生防止发生MODS。临床上常在发生了MOF（多器官衰竭）后，才开始脏器支持治疗，这样就不能降低病死率，而应在MODS（多系统器官功能衰竭）的早期进行。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 早期通气支持早期通气支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常见的问题。早期通气，目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防止缺氧和低氧血症。早期循环支持早期循环支持：急性中毒病人多有心血管的损伤，易致心功能低下和休克，较早期纠正微循环灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS的重要措施。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 早期防治脑水肿早期防治脑水肿，急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节。注意适时适量应用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷胆碱、纳络酮。胞二磷胆碱、纳络酮改善脑细胞的供血，对促进苏醒有重要作用。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 早期防治急性肾功能衰竭早期防治急性肾功能衰竭，由于许多毒物进入机体要经肾脏排出，故对肾功能有损害，如鱼胆中毒几乎100%引起急性肾功能衰竭。急性重度中毒若发生急性肾功能衰竭，给救治带来困难：一是毒物不能尽快地排泄，继续毒害机体；二是肺水肿、脑水肿、脑疝不能有效地控制；三是电解质失衡不能够有效地调节。因此，要重视肾的血氧供应、合理使用利尿剂，适时适量应用血管扩张剂。纠正水电解质和酸碱的失衡纠正水电解质和酸碱的失衡 。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 6 6急诊医师在抢救急性中毒病人时要明确以下几点：急诊医师在抢救急性中毒病人时要明确以下几点：应高度重视生命体征的变化。应该及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾是什么？应根据具体病情，及时联系相关专科会诊，在最短的时间得到最佳的救治方案。在抢救过程中必须认真、准确、及时记录并注意记录时间的准确性。应根据实际病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及预后，以取得必要的理解和配合。发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关领导报告，涉及法律问题应向有关公安部门汇报。急性中毒的救治原则 2010 急诊 基地 培训 特殊解毒剂的应用特殊解毒剂的应用：纳洛酮纳洛酮：纳洛酮化学结构与吗啡极为相似，与阿片受体产生特异性结合，其亲合力大于吗啡和啡肽，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞-内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤以脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳洛酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救应用，国内外文献报道甚多。主要用于救治阿片类药物、镇静催眠类药、酒精中毒，也有用于有机磷农药中毒、有害气体的中毒。在心肺、脑复苏时应用能提高复苏率，对感染性休克、呼吸衰竭、中毒性脑病及缺血性脑病、昏迷病人均较好疗效。急性中毒对机体的损害 2010 急诊 基地 培训 糖皮质激素糖皮质激素：常用的有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。此类药有较好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞，减少组织的渗出较好。但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意。急性中毒对机体的损害 2010 急诊 基地 培训 安定安定：可用于鼠药中毒的抗惊厥作用。对有机磷农药中也有较好 的作用：A 抑制中枢N细胞释放Ach（乙酰胆碱）；B 抑制N接头受体结合；C 对心、脑有保护作；D 对抗肌紧束、肌颤、抽搐、惊厥；E 对抗脑、心中毒性损害。急性中毒对机体的损害 2010 急诊 基地 培训 有机磷中毒症状有机磷中毒症状 1轻度中毒 短时间内接触较大量的有机磷农药后，24小时内可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。2急性中度中毒 除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小，轻度呼吸困难、流涎、腹痛腹泻、步态蹒跚、意识模糊。3急性重度中毒 除上述轻度和中度中毒症状外还出现昏迷、抽搐、呼吸困难、口吐白沫、肺水肿、瞳孔缩小、大小便失禁、惊厥、呼吸麻痹等。当出现针尖样瞳孔时，已表明中毒甚深。2010 急诊 基地 培训 有机磷中毒症状有机磷中毒症状 早期或轻度中毒常被人忽视，并且其症状与感冒、中暑、肠炎等病相似，应引起足够的重视。有机磷农药引起的中毒症状可因品种不同而不同。马拉硫磷误服中毒后病情严重，病程长，晚期会有反复。敌敌畏口服中毒，很快出现昏迷，易发生呼吸麻痹，肺水肿和脑水肿；经皮中毒者出现头痛、头昏、腹痛、多汗、瞳孔缩小、面色苍白等，皮肤出现水疱和烧伤等症状。对硫磷、内吸磷经皮中毒，如果头痛加剧表明中毒严重，中毒后对心肌损害明显，引起心肌收缩无力、低血压等循环衰竭。2010 急诊 基地 培训 有机磷中毒急救措施 消除毒