术后疼痛专家共识.ppt

成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理 专家共识专家共识 2009年年3月月 北京北京 背景背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录目录 手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估疼痛评估 急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织 常用镇痛药物常用镇痛药物 给药途径和给药方案给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性 伤害性疼痛伤害性疼痛 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的术后慢性痛形成的 易发因素易发因素 术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术次手术 术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 术后疼痛对机体的术后疼痛对机体的 不利影响不利影响 短期不短期不利影响利影响 增加氧耗量增加氧耗量 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性梗塞的危险性 呼吸功能呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠胃肠 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统泌尿系统 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系统神经内分泌系统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪心理情绪 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期不长期不利影响利影响 慢性疼痛慢性疼痛 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变行为改变 术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素 目录目录 手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估疼痛评估 急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织 常用镇痛药物常用镇痛药物 给药途径和给药方案给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 疼痛评估疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛 剧痛剧痛 数字等级评定量表数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度痛中度痛 重度疼痛重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 语言等级评定量表语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 Wong-Baker面部面部 表情量表表情量表 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原方法干预后的效果。原则上静脉给药后则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发如低血压、心动过速或发热热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“评分，“0”为不满意，“为不满意，“10”为十分满意为十分满意 目录目录 手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估疼痛评估 急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织 常用镇痛药物常用镇痛药物 给药途径和给药方案给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理急性疼痛管理 组织概述组织概述 定义定义 作用作用 目标目标 急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他急性分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队管理的组织或团队 治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛 推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功能功能 最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量 急性疼痛管理组织的急性疼痛管理组织的 运作方式运作方式 镇痛策略的制订镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法选择镇痛方法，开出相应医嘱开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行 PACU护士准备药物护士准备药物、设备设备，登记和标准化镇痛技术登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛监测和评估镇痛，与与APS联系联系。APS组成人员组成人员 麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务 定期巡视镇痛病人定期巡视镇痛病人，检检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况嘱执行情况，评估治疗评估治疗效果及副作用效果及副作用，处理相处理相关问题关问题。疼痛病人的监护疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 时间时间(h)1 3 6 9-12 18 24 36 48 生命体征监测生命体征监测 血血 压压(mmHg)心心 率率(次次/min)呼吸频率呼吸频率(次次/min)脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和度度(%)体体 温温()VAS镇痛评分镇痛评分(0-10)静息静息 运动运动 镇静状态评分镇静状态评分(0-3)副作用副作用 恶心恶心 呕吐呕吐 瘙痒瘙痒 尿潴留尿潴留 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；以上为重度；运动障碍评分：运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常 术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方 及给药记录表及给药记录表 药物配方药物配方 术前术前 镇痛药物镇痛药物 药物名称药物名称 剂量剂量 给药方法给药方法 术后镇术后镇痛配方痛配方 镇痛药镇痛药 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 镇痛药镇痛药 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 其他其他 药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 术后镇术后镇痛模式痛模式 负荷量负荷量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)冲击剂量冲击剂量(ml)锁定时间锁定时间(min)开始开始-结束治疗结束治疗时间时间 给药总量给药总量(ml)给药记录给药记录 治疗药物治疗药物 给药时间给药时间/给药途径给药途径 镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药