昏迷病人的病因与处理.ppt

昏迷病人的病因与处理 连云港市中医院急诊ICU 张月战 定义 昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。意识障碍的诊断程序 1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。4，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因。6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。昏迷病人的病史采集 昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。1 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？2 昏迷 的发病缓急和过程？3 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？4 昏迷前后伴发的症状和体征。5 有无外伤及药物、毒物中毒。6 既往病史及治疗经过。7 昏迷发生后到接诊时的处理经过。8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。昏迷病人的体格检查 昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。一般检查：体温 高热提示感染性或炎症性疾病；体温过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。脉搏 缓慢而有力提示颅内压增高；过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血。呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常：a,潮式呼吸 大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。b,中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。c,长吸式呼吸 吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。d,丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。e,失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。血压 过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。气味 酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。头颅外伤体征 望诊可见 a,眶周瘀斑 或称为熊猫眼。b,耳后乳突骨表面肿胀变色。c,鼓膜水肿 鼓膜后积血。d,脑脊液鼻漏或耳漏 脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。脑膜刺激征 颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。神经系统检查 如何判断有无意识障碍及程度？上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。眼征：瞳孔检查：如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等；双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。疼痛反应：用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑 占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍 如何判断昏迷病人有无偏瘫？头面部 1 病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。2 患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧；中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体侧。头面部 用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。肢体 正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫侧的下肢呈外旋位。将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。肢体 抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快 称为：扬鞭现象。如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而瘫痪侧肢体无此反应。昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。反射检查 腱反射：浅反射：病理反射：检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。昏迷病人的实验室检查 结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。昏迷的鉴别诊断 主要与晕厥鉴别：晕厥特点是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，罕有后遗症。据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。根据病史进行病因鉴别 一 起病形式：急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症 逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿 阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症 根据病史进行病因鉴别 二 首发症状 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高 高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病 眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤 根据病史进行病因鉴别 三 发病环境 中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤 根据病史进行病因鉴别 四 既往史 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中 根据病史进行病因鉴别 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病 慢性肺部疾病史：肺性脑病 癌症病史：脑转移癌 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷 昏迷的鉴别诊断 根据有无发热可分为 感染性和非感染性 根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别 局灶性体征（）脑膜刺激征脑（）脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿 局灶性体（）征脑膜刺激征（）脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病 局灶性体征（）脑膜刺激征（）蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎 局灶性体征（）脑膜刺激征（）各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷 脑干反射正常，无锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者 脑积水；双侧硬膜下血肿；头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；蛛网膜下腔出血；脑萎缩。（二）头颅CT不能帮助诊断者 药物或毒物中毒；代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；休克；高血压脑病；脑膜炎和脑炎；癫痫；精神病；某些类型的蛛网膜下腔出血；脑干反射正常，有锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者 脑出血；脑梗死；疱疹性病毒性脑炎；硬膜下或硬膜外血肿；颅内肿瘤；脑脓肿；多发性脑梗死（腔隙状态）；垂体卒中；多发性硬化。（二）头颅CT不能帮助诊断者 代谢性脑病伴不对称的体征者；等密度的硬膜下血肿；癫痫局灶性发作或发作后状态。脑干反射异常，有或没有锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者 桥脑和中脑出血；小脑出血、肿瘤或脓肿；大脑半球肿物压迫双侧脑干；脑干内肿瘤或脱髓鞘病。（二）头颅CT不能帮助诊断者 椎-基底动脉血栓形成；药物中毒；外伤性脑干挫伤；脑死亡。意识障碍和昏迷病人的急诊处理 急诊处理的原则 尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因；进行病因和对症的综合治疗。具体措施 保持气道通畅 以保证充足的氧气 供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在44.67kPa(3035mmHg)左右。具体措施 维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。具体措施 给葡萄糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。具体措施 保持电解质、酸碱和渗透压平衡 这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。具体措施 脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。具体措施 控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，1020mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g，或苯巴比妥钠0.2肌肉注射，剂量可在46h内重复应用。10%水化氯醛20-30ml鼻饲或保留灌肠。具体措施 预防继发性感染 应勤翻身、勤擦澡，必偠时留置尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。具体措施 治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。具体措施 控制兴奋状态 意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治。具体措施10 注意营养 除了静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消