2023年新型农村合作医疗方案.doc

新型农村合作医疗方案 为了建立农村医疗保障制度，提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定和经济开展，根据中共中央、国务院、XX省政府有关文件精神和XX市新型农村合作医疗实施方案（大政办发[2022]149号）要求，结合我市实际，制定本方案。 一、工作目标和根本原那么 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村互助共济医疗保障制度。 我市在20x年8个乡镇试点的根底上，20x年度在全市农村普遍建立根本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，以乡镇（街道）为单位覆盖率要到达100%，农业人口参合率要到达90%以上，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。 新型农村合作医疗制度遵循的原那么： （一）政府引导，农民自愿。市乡（镇、街道）两级政府要加强组织和引导，增强农民的统筹意识。 （二）多方筹资，合理负担。新型农村合作医疗制度实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （三）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度实行以市为单位统一筹资，统一管理，坚持以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原那么，在此根底上，区分各乡镇筹资不同情况，灵活管理，既保证这项制度持续有效的运行，又使参合农民享受到其应该享受的最根本的医疗效劳。 （四）不断完善，稳步开展。建立新型农村合作医疗制度要从实际出发，稳步开展，逐步完善。随着农村经济的开展和农民收入的增加，不断提高筹资和保障水平，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。 二、组织管理 新型农村合作医疗制度采取以市为单位进行统筹的方法，统一筹资，统一管理。 市政府成立新型农村合作医疗管理委员会（见附件）。管委会下设具有独立法人资格的经办机构，设在卫生局，人员由卫生局内部调剂解决，具体负责新型农村合作医疗的政策制定、资金管理、监督指导、信息管理和日常工作。各乡镇（街道）政府（办事处）要成立新型农村合作医疗领导小组，人员由乡镇（街道）主要领导和分管领导、卫生助理、财政所长、卫生院院长、村委会主任代表等组成，负责辖区内新型农村合作医疗工作的领导、宣传、组织发动、登记、缴费、管理等工作。领导小组下设合作医疗管理办公室，配备2名以上专（兼）职人员，作为乡镇（街道）新型农村合作医疗的经办机构，人员由乡镇（街道）政府（办事处）调剂解决。 三、参加对象及筹资标准 各乡镇、街道涉农人口以家庭为单位，按照户籍所在地自愿参加新型农村合作医疗，履行缴费义务，享受新型农村合作医疗待遇。 1.个人缴费。农民个人每年缴费不低于10元（有条件的地区提倡农民多缴费，其多缴局部用于该地区参合农民医疗费补偿）。农村五保户、农保户、丧失劳动能力的残疾人要全部纳入新型农村合作医疗，其个人缴费局部经市民政局、残联核准后，由市财政全额补助。 2.集体扶持。有条件的乡村集体组织对当地新型农村合作医疗制度应给予适当扶持。集体出资部门不得举债，不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗工作，其资助的资金用于被资助地方参合农民的合作医疗费用补偿。 3.政府补助。对参加新型农村合作医疗的农民，除XX市财政每年补助30元外，市本级财政补助不低于10元，乡镇（街道）财政补助不低于5元。（鼓励有条件乡镇增加财政补助资金，增加的局部用于本地区参合农民医药费补偿）。 4.镇办企业、村办企业、民营企业等经劳动部门注册的职工，可集体参加新型农村合作医疗，但需自行填补政府财政资助局部的资金。 四、资金管理 新型农村合作医疗基金是农民自愿交纳、集体扶持、政府资助的民办公助的社会资金，要按照以收定支、量入为出、收支平衡及公开、公平、公正的原那么进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用。 1.基金专户存储。新型农村合作医疗农民个人缴费由乡镇政府、街道办事处和村委会统一办理登记造册等有关手续，组织一次性收取，统一存入市农村合作医疗基金财政专户，中途不退不续；乡镇（街道）政府（办事处）的补助资金，在农民个人缴费进入财政专户后15日内，按标准拨入市农村合作医疗基金财政专户，市本级财政资金在乡镇（街道）补助资金到位后15日内拨入市农村合作医疗基金财政专户。 市、乡镇（街道）两级财政应将合作医疗补助资金纳入财政预算内，以保证合作医疗资金年年都有稳定可靠的投入。 2.加强基金监管。市农村合作医疗经办机构定期向市新型农村合作医疗管理委员会汇报基金收支使用情况。每半年向社会公布一次相应的经费收缴、支出情况，保证农民的参与权、知情权、监督权。市成立由相关部门及人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。新型农村合作医疗管委会要定期向监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计、财政、卫生等部门按照各自的职责范围定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行监督。 3.建立举报制度。市、乡镇（街道）合作医疗管理办公室要向社会公布合作医疗经办机构的投诉 ，并在5个工作日内对投诉给予答复。市合作医疗经办机构 ：x。 五、基金补偿范围和标准 新型农村合作医疗坚持以大病统筹为主，兼顾门诊医疗费用补助。主要对参加合作医疗的农民住院费用和在乡镇卫生院的门诊医疗费用，按比例予以补偿，同时，对已参加合作医疗但一年内未动用合作医疗资金的农民进行一次免费常规性体格检查。市直定点医疗机构及局部有条件的定点乡镇卫生院对参合农民实行直接补偿制度，其它定点乡镇卫生院根据情况逐步实行直接补偿制度。 为保证合作医疗基金平安运行，市新型农村合作医疗管理办公室每年将从基金标准额中提取3%作为风险储藏金，风险储藏金的提取累计到筹资总额的10%为止。 （一）补偿范围 参加农村合作医疗人员住院期间的医疗费、药费、检查费、化验费、手术费、床位费。在乡镇卫生院门诊就诊的医疗费。 （二）不予补偿范围 1.自购药品，使用XX省新型农村合作医疗药品目录之外药品的费用。 2.院外会诊费，家庭病床、特别护理、住院高间床位费。各种手术附加费，非医务性个人效劳等工程的费用及陪护费，门诊中药煎药费、出诊费、救护车费及其它交通费用。 3.（1）各种美容、健美工程以及非功能性整容、矫形手术等；（2）各种减肥、增胖、增高工程；（3）各种体检（如婚前检查）、康复医疗费用；（4）各种预防、保健性的诊疗工程及医疗咨询、医疗鉴定。 4.（1）应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（y-刀、x-刀）等大型医疗设备进行的检查、治疗工程。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及按摩、保健、检查的治疗器械。 5.（1）各类器官和组织移植的费用；（2）心脏起搏器等人工器官、体内置放材料；（3）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗工程。 6.（1）怀孕、流产、引产、正常分娩、性功能障碍及其它方案生育所需的一切费用；（2）各种科研性、临床验证性的诊疗工程；（3）违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；（4）因第三者造成参合人员的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的局部。（5）因公伤所造成的伤害所支付的医疗费用。（6）输血押金。（7）未经批准的高、精、尖医疗仪器设备和作特殊检查的费用（如ct、心脏及血管造影x光机、核磁共振成像装置、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、体外震波碎石、高压氧、血液透析、腹腔透析、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等）。（8）未经批准在非定点医疗机构就诊的费用。（9）不符合转诊规定和未办理转诊手续而发生的医疗费用。（10）医疗收费中工程不明的其它费用和未经物价部门批准的诊疗工程。 （三）补偿标准 住院补偿实行分级按比例累计计算，设立起付线、封顶线。定点乡镇卫生院住院医疗费报销的起付线为100元/次，封顶线为5000元（全年累计）；县级定点医疗机构住院医疗费报销的起付线为200元/次，封顶线为10000元（全年累计）；市（地级）以上公立医院住院医疗费报销的起付线为500元/次，封顶线为12022元（全年累计）。参合农民住院补偿费用各级医院全年累计补偿不超过13000元。 参合农民在乡镇卫生院门诊就诊，免收门诊挂号费，医疗费原那么上按25%比例予以补偿（采取乡镇卫生院包干，年人均不突破9元，具体管理方法另行制定）。在定点乡镇卫生院以外的医疗机构就诊不享受门诊补偿。 参合农民在定点医疗机构住院时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按以下标准分级累计进行补偿。 1.定点乡镇卫生院住院补偿标准。补偿45%。 2.定点县级医院住院补偿标准。补偿35%。 3.经转诊至县外公立医院住院补偿标准。补偿30%。 4.根据年度基金补偿情况，提取一定比例的大病统筹资金。 5.经市合作医疗管理办公室审批的大型医疗设备检查、特殊治疗，其费用的80%列入补偿基数。 6.缴费数额高于普通标准的乡镇，可经市合作医疗管理办公室的审批，提高对当地参合农民的补偿标准。 六、医疗救助 市民政局应按照XX市的有关政策，对参加新型农村合作医疗的五保户、农保户和完全丧失劳动能力的残疾人的住院费用，在合作医疗补偿后的个人自负局部按规定予以适当救助；对于其它因发生大额医疗费用严重影响根本生活的人员，予以适当救助。医疗救助资金实行个人申请，村委会（社区居委会）评议、公示、乡镇（街道）审核，报市民政局审批。 七、医疗效劳管理 （一）定点医疗机构 我市新型农村合作医疗定点医疗机构为各乡（镇、街道）卫生院、x市中心医院、二院、三院、四院、中医医院、妇幼保健院、结核病防治所。XX市级转诊定点医院为医大附属一院、附属二院、中心医院、友谊医院、儿童医院及各专科医院。 （二）门诊和住院医疗管理 1.参合人员因病在本乡镇卫生院门诊就医，须携带身份证（户口簿）、医疗证等有效证明就诊。 2.参合人员需住院时要持身份证（户口簿）及医疗证在定点医院住院窗口办理住院手续。医院接诊后要对其进行资格审查，同时告知有关政策，住院期间医疗证由医院保管。凡住院患者要建立正规住院病志，并在住院病志首页上加盖“合作医疗〞印章以便查对。患者在县级定点医疗机构住院，出院时直接到该定点医疗机构合作医疗管理站按规定报销。 （三）转院管理 1.需要转诊治疗的患者应按照逐级转院的原那么，及时转诊，不准截留，防止医疗过失和医疗事故的发生。转院程序为：乡镇卫生院转到x市级定点医院或专科医院，再由市级医院转到XX市级定点医院或专科医院。转诊时要填写转诊介绍信，写明诊断或疑似诊断，并由所在医院诊治医生、科主任、主管院长签字。转往x市以外医院时需市合作医疗经办机构审批。如有急诊，须在5日内补办手续。外出务工人员住院时，须选择当地公立医院，并在一周内将有关材料报市合作医疗经办机构备案。 2.转往x市以外医院住院的参合人员出院后，持相关手续（转诊证明、病历复印件、住院清单、医疗费收据等）到市合作医疗经办机构审核报销。 市新型农村合作医疗经办机构依据XX省新型农村合作定点医疗机构管理暂行规定，对定点医疗机构实行合同化管理。各定点医疗机构要建立健全各项规章制度，严格执行新型农村合作医疗的就诊、转诊等各项规章制度，加强根底设施及业务建设，努力提高效劳质量和效劳