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病例分享 杭州市第一人民医院 感染科 厉慧琴 病史摘要 女，女，55岁，“咳嗽咳痰岁，“咳嗽咳痰1月，头晕月，头晕3天”，天”，20132013-5 5-1818入院入院。入院1月月前无诱因下咳嗽，少量白痰，当地曾拟“上感”前无诱因下咳嗽，少量白痰，当地曾拟“上感”予“头孢呋辛针”治疗无明显改善（未测体温）。予“头孢呋辛针”治疗无明显改善（未测体温）。入院前入院前3天天出现眩晕，耳鸣，听力丧失，出冷汗，持续出现眩晕，耳鸣，听力丧失，出冷汗，持续2分钟后好转。来院途中再次出现眩晕，伴恶心、非喷射性分钟后好转。来院途中再次出现眩晕，伴恶心、非喷射性呕吐呕吐1次。次。收住收住神经内科神经内科。病史摘要 既往：既往：1年前有类似“眩晕”发作年前有类似“眩晕”发作1次次(不详不详)。“高血。“高血 压”压”5年，年，BP maxBP max160/80mmHg，否认，否认DMDM、心脏病史。、心脏病史。入院体检：入院体检：T：38.8，P：91次次/分，分，BP：118/67mmHg，R：20次次/分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双侧分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双侧瞳孔瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等称（级，肌张力正常，腱反射等称（+），），双侧巴氏征（双侧巴氏征（-），指鼻试验正常，跟膝胫试验正常，），指鼻试验正常，跟膝胫试验正常，直直线行走（线行走（+），HR 91次次/分，律齐，未及明显病理性杂音。分，律齐，未及明显病理性杂音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音，腹平软，无压痛腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿。门诊检查：门诊检查：头颅头颅CT平扫无异常；随机血糖平扫无异常；随机血糖11.3mmol/L 。诊断 目前注意到患者多个系统都有问题：目前注意到患者多个系统都有问题：1.1.神经系统神经系统 2.2.呼吸系统呼吸系统 3.3.内分泌系统？内分泌系统？基础疾病：基础疾病：心血管系统（高血压病）心血管系统（高血压病）初步诊断：1.眩晕症；2.呼吸道感染；3.高血压病2级（极高危）；4.糖尿病？初始治疗：（青霉素过敏）18日21日：头孢硫脒 2.0 bid、氨溴索 神经系统用药（灯盏细辛、银杏达莫、前列地尔等）初始检查 血常规：W W 10.1109/L,N%83.6%,CRP 75mg/L；GLU（空腹）9.34mmol/L；HbA1cHbA1c-；GLU(1h)12.23mmol/L；GLU(2h)11.38mmol/L；生化：ALB33.8g/L，CRP 160 mg/L,钠 131mmol/L,钾 3.37mmol/L；尿常规：隐血+-、酮体+；胸部CT平扫+高分辩：两肺未见实质性病变；两肺未见实质性病变；超声：肝胆脾、双侧颈及椎动脉未见异常。肝胆脾、双侧颈及椎动脉未见异常。颅脑MRI平扫+弥散成像:两侧脑室旁及半卵圆中心少许腔隙灶两侧脑室旁及半卵圆中心少许腔隙灶。找不到感染源！病情观察：体温变化：38.039.9之间波动。新情况：出现近端指关节及腕关节疼痛、红肿，无晨僵。新发皮疹，无瘙痒，四肢及躯干环形红斑，dmax1.5cm。血常觃：WBC10.4 6.7 ,N N%83.680.5%，CRP 75？其他：头晕时轻时重持续存在，肺部听诊干啰音。抗感染治疗后无明显好转迹象。未覆盖致病菌？非感染因素？新出现皮疹、关节肿痛如何解释？下一步怎么办？下一步怎么办？第一次方案调整：1.换用:舒普深3.0g q8h 莫西沙星 病毒唑 2.进一步：血、痰 培养 自身抗体、风湿三项等检查；3.皮肤科会诊皮肤科会诊：没有 免疫系统 疾病的确切依据，予美能针、开瑞坦片、仙特明等 抗过敏治疗。病情观察：1.体温 头孢硫脒 舒普深、莫西、病毒唑 18 19 20 21 22 24 皮肤关节 仙特明、氯雷他定、美能等 37 38 40 39 病情观察：21日-24日 2.症状：症状明显改善，轻微乏力，皮疹 环形斑点直径减小颜色 变浅；手指关节红肿消退。3.实验室检查：W 6.9*109/L,N 89.3%CRP 160mg/L；风湿三项：ASO（）RF（）CRP 271 mg/L；自身抗体（）；肥达试验（）；血沉 58mm/h；内毒素 33.28ng/L；心超:左房增大，左室临界大，左室舒张功能减退。内分泌会诊:风湿性疾病证据不足，暂不考虑 24日因病情好转作第二次调整：停病毒唑、美能、氯雷他定。但是24日当晚体温开始回升：38.2 37 25日 转入 感染科 25日27日 追踪检查：内毒素 15.76 ng/L；泌尿系超声:双肾、膀胱未见明显异常。血常觃 W 14.7109/L,N 88.0%,CRP 160mg/L 尿培养:屎肠球菌 1000,（万古、利奈、替加 均敏感）G+急诊钾 2.6mmol/L ；总蛋白 49.5g/L ,白蛋白 22.0g/L 。第三次调整：莫西 换用 替考拉宁替考拉宁针(他格适)续用 舒普深 ；对症：补钾、补液、补充蛋白等。转科后体温变化 27 28 29 30 31 37 38 26 25 舒普深舒普深 替考拉宁替考拉宁 眼结膜 体温改善，血象无明显改善 莫西沙星莫西沙星 病情观察：血常觃 W14.2*109/L,N 81.3%,CRP145mg/L （舒普深10天，替考拉宁5天）肺部干啰音一直存在 支气管舒张试验（）体温好转，血象没有明显好转，接下去 抗生素再升级？6.1 第四次调整 舒普深 改为 美平（6.1）替考拉宁 继续 6.5 换 利奈唑胺利奈唑胺 （5.27）1 2 3 4 5 6 7 皮疹 骨穿 美平 （6.1）替考拉宁（5.276.5）利耐唑胺 6.16.10 结膜炎 38.2 38.6 39.8 病情观察：6.16.10 血象变化：W 1210.4，N 83.2%74.1%，CRP 106 79。内毒素15.76119.4ng/L 皮疹此起彼伏、再次出现眼结膜充血、体温再次反弹（Tmax 39.8）左踝关节、双手臂散在红色小铜钱大小皮疹。骨髓涂片见嗜血细胞，粒系增生，粒/红为5.4/1，排除血液系统疾病。头晕时轻时重仍存在。前方是否还有路可走？综合所有的检查及治疗反应，考虑“瑞特综合征瑞特综合征”，予甲强龙针40mg qd 治疗。这一步很关键。瑞特综合征瑞特综合征又称尿道尿道、眼眼、关节关节综合征，以尿道炎、眼 结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，可伴有 皮肤黏膜及其他器官的 病变。1916年由Hans Reiter 首次报告。男性发病率较女性高，男女比率为10：1。瑞特综合征的病因未明，但与感染关系密切。发 病机制推测与变态反应相关。8 9 10 11 12 激素 停 利耐（7）停 美平（12）病情观察：6.11出院 后续治疗：后续治疗：激素逐渐减量维持。1.实验室检查：血常规:W 5.6109/L,N69.1%,CRP 59mg/L；内毒素定量 8.69ng/L；HLA-B27 阴性；血沉 58mm/h。2.症状体征均缓解。出院随访出院随访：血常规、血沉均恢复正常。诊治体会 难点难点 感染源隐蔽，神感染源隐蔽，神经系统为首要就经系统为首要就医目的医目的 同时存在多系统同时存在多系统问题，难辨因果问题，难辨因果关系关系 感染控制后出现感染控制后出现变态反应，感染变态反应，感染性发热转为非感性发热转为非感染性发热。染性发热。回顾：病程中症状多变、治疗经过曲折 眼结膜炎眼结膜炎 皮疹、关节肿痛皮疹、关节肿痛 发热与血象不平行发热与血象不平行 尿常规正常，尿常规正常，无尿路症状无尿路症状 尿尿 培养培养 +呼吸呼吸道有症状，道有症状，没有影像改变没有影像改变 神经系统症状神经系统症状 我们可以从中汲取什么经验和教训？留给大家回去思考吧 谢谢聆听