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皮肤性病学 总 论 Dermatology and Venereology 皮肤解剖学 皮肤免疫学 皮肤病学 皮肤病理学 皮 皮肤真菌学 肤 皮肤病诊断学 性 皮肤病治疗学 病 学 性病免疫学 性病学 性病病理学 性病诊断学 性病治疗学 实验诊断学 临床诊断学 第一节 皮肤的结构 皮肤(skin)：位于体表，是人体最大的器官。面积：成人1.2m22.0m2约0.21m2。厚度：0.5mm4mm，随年龄、部位不同。重量：占总体重的16%。表面：有皮纹。隆起的称为皮嵴，凹下隆起的称为皮嵴，凹下的称皮沟，皮沟和皮嵴的称皮沟，皮沟和皮嵴组成指纹，受遗传因素组成指纹，受遗传因素决定，其形状因人而异决定，其形状因人而异，各不相同，终生不变，各不相同，终生不变 皮肤的解剖学 表皮 真皮 皮下组织 皮肤附属器 皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经。皮肤的组织学 一 表皮(epidermis)来源于外胚层，属于复层鳞状上皮。由2种细胞构成 1、角质形成细胞(keratinocytes)2、非质形成角朊细胞(non-keratinocytes)皮肤的组织学 一、角质形成细胞 （keratinocytes）1、基底细胞层(basal cell layer)2、棘细胞层(pricle cell layer)3、颗粒层(stratum gramulosum)4、透明层(stratum lucidum)5、角质层(stratum cormeum)第一节 皮肤的结构 表皮 真皮 皮下组织 皮肤附属器 皮肤血管、淋巴管、肌肉和神经。皮肤 表皮结构示意图 1.基底细胞层(basal cell layer)位于表皮的最深层。由一层排列呈栅栏状的圆柱状细胞组成。其长轴与基底膜带垂直。胞浆嗜硷性，胞核浓染呈椭圆形，位置偏下方。可分裂、产生新的角朊细胞，故又叫生发层。一些因素可促进其增生，如外伤、肿瘤、求偶素、表皮细胞生长因子(epidermal growth factor,EGF)及环-磷鸟甘(cyclic guanosine monophosphate,cGMP)。而另一些因素如表皮抑素(chalone)及环一磷腺甘(cyclic adenosine monophsphate cAMP)可抑制细胞分裂。表皮细胞的分裂增生与抑制维持在适度的比例，使新生的细胞与脱落的角层细胞保持平衡，以保证其生理需要的厚度。表皮细胞间连接 桥粒desmosome与半桥粒(hemidesmosome)表皮下基底膜带(basement membrane zone,BMZ)2.棘细胞层(pricle cell layer)位于基底层上方，一般由48层多角形、有棘突的棘细胞构成，胞核较大呈圆形，相邻细胞之间的突起以桥粒相连。最深层的棘细胞也有分裂功能，参与基底细胞共同组成生发层。由里向外，棘细胞渐趋扁平，电镜下，胞质内出现许多200nm300nm椭圆形有膜颗粒，称为被膜颗粒(membranecoating granule)，亦称为角质小体(karatinosome)或Odland小体(图14)，其内含有双极性磷酸脂质，可在角质细胞外形成一层薄膜，使之具有屏障作用。它的酸性磷酸酶可溶解细胞 3.颗粒层(stratum gramulosum)位于棘细胞上方，由24层梭形细胞组成。胞内有较多大小不一、形状不规则、HE染色示强嗜硷性的透明角质颗粒(keratohyline granules)，故名颗粒层。在颗粒层上部，被膜颗粒增多，并向细胞膜移动，渐与胞膜融合，可释放出酸性粘多糖和疏水磷脂，形成多层膜状结构，充满细胞间隙，在颗粒层与角质层之间角质细胞之间形成一个防水屏障，使水分不易从体内渗出，也阻止表皮水分向角质内渗入，如此可造成角质细胞内水分减少约80%，是其成为死亡细胞的原因 角蛋白小体 4.透明层(stratum lucidum)仅见于掌跖的表皮。位于颗粒层上方。HE染色可见在角质层与颗粒层之间有23层扁平、境界不清、无核、嗜酸性、紧密相连的细胞，胞质中疏水的蛋白结合磷脂与张力细丝融合在一起形成防止水及电解质 5.角质层(stratum cormeum)位于表皮的最外层。由510层已经死亡的扁平、无核细胞组成。光镜下，细胞器几尽消失，细胞与皮肤表面平行。细胞之间交错排列呈叠瓦状，结构紧密。由于细胞脱水变得比较坚韧，因此能抵抗摩擦，阻止水分、电解质及微生物的通过，起到屏障作用；同时对一些理化因素，如酸硷、紫外线有一定的耐受力，起到保护作用。角质细胞间由于桥粒逐渐消失，保证了它不断的形成和有规则的脱落，便表皮厚度处于稳 (二)非角质形成细胞 非角质形成细胞又称树枝状细胞。黑素细胞(melanocytes)朗格汉斯细胞(Langerhans cell)树枝状细胞 麦克尔细胞(Merkel cell)未定类细胞(indeterminatd cell)少量淋巴细胞(lymphocytic cell)1.黑素细胞(melanocytes)位于基底层，来源于外胚叶的神经嵴，以后移至皮肤中，分散至基底细胞之间，约占基底细胞的10%。此外，可见于毛发、粘膜、眼色素层和软脑膜等处。在暴露部位的皮肤、乳晕、腋窝、生殖器及会阴区较多。其功能是产生黑素。每个黑素细胞借助树枝状突起伸向邻近的基底细胞和棘细胞，输送黑素颗粒。每个黑素细胞的树枝状突起大约可与1036个角朊细胞相接触，形成一个表皮黑素单元。黑素颗粒进入角朊细胞后象伞样聚集于细胞核顶上方，起到遮档和反射光线的作用，保护细胞核免受辐射损伤。日光照射可促进黑素的生成。黑素的多少决定了皮肤颜色的深浅。2.朗格汉斯细胞(Langerhans cell，LC)来源于骨髓的免疫活性细胞。主要分布于表皮中上部，约占表皮细胞的4%左右。亦见于口腔、扁桃体、咽部、食道、阴道、直肠粘膜及真皮、淋巴结、胸腺等处。HE染色表现为透明细胞，电镜下，胞核呈扭曲状，胞浆清亮，无张力细丝、黑素小体和桥粒。它有12个树突与邻近的角朊细胞接触。细胞内有特征性的Birbeck颗粒，又称Langerhans颗粒。细胞表面有多种标志，包括IgG、IgE和C3b等的受体以及Ia(HLADR)CD4.CD 45.S100等抗原。功能：识别、处理入侵的抗原，并将抗原呈递给T细胞使之活化增殖，产生淋巴因子。因此LC在皮肤迟发性超敏反应、同种异体皮肤移植免疫和免疫监视等方面均起着重要作用。3.麦克尔细胞(Merkel cell)一般认为来源于外胚叶的神经嵴细胞。散在分布于基底细胞之间，与角朊细胞以桥粒相连。麦克尔细胞基底部与脱去髓鞘的神经轴索接近，并合成细胞轴索复合体。推测该细胞的功能与感觉有关，4.未定类细胞(indeterminatd cell)位于表皮基底层，其来源和功能不十分清楚。目前多认为该细胞就是未成熟的或未能找到Birbeck颗粒的LC 真皮(dermis)来源于中胚层，由胶原纤维、网状纤维、弹力纤维、细胞和基质构成。真皮可分为两层，靠近表皮下方很薄的部分称乳头层，乳头层的下方是较厚的致密的网状层，两层间无明显的界限。乳头层的乳头向上与表皮的表皮突犬牙交错，通过基底膜膜带将表皮与真皮紧密相连。乳头层内有丰富的毛细血管和毛细淋巴管。并有游离神经末梢和Meissner小体。网状层内有致密丰富的纤维和较大的血管、淋巴管、神经和皮肤 三、皮下组织（subcutaneous tissue）皮下组织又称皮下脂肪组织。位于真皮下方组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成。其厚薄因身体不同部位及营养状况而异。此层还分布有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神经。皮下脂肪层具有防止散热、储备能量和抵抗外来机械性冲击以及参与体内脂肪代谢等功能。毛发与毛囊（hair）皮脂腺(sebaoeous gland)皮肤附属器 小汗腺(eccrine gland)顶泌汗腺(apocrine sweat gland)指(趾)甲(nail)四、皮肤附属器 1.毛发与毛囊 毛发(hair)分为长毛、短毛及毳毛。长毛如头发，胡须及腋毛等。短毛如眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道的短毛。毳毛(vellus hair)细软，色淡，无髓，分布于面、颈、躯干及四肢等处。指(趾)末节的伸侧、掌跖、唇红、龟头及阴蒂等处无毛，毛根(hair root)，毛球(hair bulb)。毛乳头(papilla)毛基质(matrix)。2.皮脂腺(sebaceous glands)皮脂腺在全身皮肤掌跖和指(趾)屈侧外，均有皮脂腺分布。头面及胸背上部等处皮脂腺较为丰富，称为皮脂溢出部位。皮脂腺由腺体和导管构成，导管由复层鳞状上皮构成，开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夹角之间，立毛肌收缩时可促进皮脂的排出。乳晕、口腔粘膜、唇、小阴唇和包皮内侧等处的皮脂腺单独开口于皮面。皮脂腺分泌皮脂润滑皮肤和毛发。3.小汗腺(eccrine glands)小汗腺有分泌汗液和调节体温的作用。除唇红区、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂等处外，小汗腺遍布全身，以足跖、腋、额部较多，背部较少。小汗腺属单管状腺体，可分为分泌部和导管部。分泌部位于真皮深层及皮下组织，导管直接开口于皮肤表面。小汗 4.顶泌汗腺(apocrine sweat glands)顶泌汗腺(apocrine sweat glands)又称大汗腺，属大管状腺体。其分泌部位于皮脂肪层中，通常导管开口于毛囊皮脂腺入口和上方，少数直接开口于皮肤表面，主要分布于腋窝、乳晕、腋窝、肛门及外阴处等。分泌物为乳状液，无气味，若排出后被细菌分解，即产生臭味，称腋臭。顶泌汗腺的分泌主要受性激素影 5.甲(nail)甲由多层紧密的角化细胞构成，外露部分称甲板(nail plate)，伸入近端皮肤中的部分称为甲根(nail root)，覆盖甲板周围的皮肤称为甲廓(nail fold)，甲板之下的皮肤称为甲床(nail bed)，甲根之下的上皮细胞称为甲母(nail matrix)，是甲的生长区。甲的近端有一新月状淡色区称甲半月(nail lunula)。指甲生长速度约0.1mm/d，趾甲生长速度为指甲的1/21/3。五、皮肤的肌肉和神经 六、皮肤的血管 皮肤病性病的症状学 一.自觉症状 亦称主观症状。如瘙痒、疼痛、烧灼、麻木及蚁走感等。自觉症状的轻重程度与皮肤病的种类、性质、严重程度以及患者的个体感觉能力的差异性有关。产生剧烈瘙痒的皮肤病有：皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮炎、荨麻疹、疥疮及湿疹等。此外，某些恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤)、代谢性疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病)、慢性肾功能衰竭以及某些肝、胆和造血系统疾病等，亦常伴有剧烈瘙痒。疼痛常见于疖肿、丹毒、带状疱疹及结节性红斑等。二、他觉症状 即皮肤损害（皮损、皮疹）。是看到或摸到的皮肤及粘膜损害。分原发损害和继发损害二大类。原发损害是皮肤病病理变化直接产生的最早损害；继发损害是由原发损害演变或因搔抓感染所产生的损害。但两者并非都能绝然分开的。例如：色素沉着斑在黄褐斑是原发性损害，在固定性药疹则是继发性损害。脓疱性银屑病的脓疱是原发的，但湿疹的脓疱则是继发感染引起的，因此，对某些皮损应根据具体情况进行分析，决定其属于原发损害还是继发损害.二、他觉症状 (一)原发损害 1.斑疹(macule)局限性皮肤颜色的改变，既不隆起，也不凹下。直径大于2cm者称斑片。斑疹分为4种。(1)红斑：由于毛细血管充血或扩张引起，压之褪色。分为炎症性和非炎症性两种，前者略肿胀，局部温度稍高；后者局部皮温不高。(2)出血斑：由于血液外渗至真皮组织所致，压之不褪色。皮疹开始鲜红色，渐变为紫红色及黄褐色，经12周可消退。直径小于2mm者称瘀点，大于2mm 二、他觉症状 (3)色素沉着斑：由于表皮或真皮内色素增多所致，褐色或黑色。人为的皮肤内注入外源性色素称文身。(4)色素减退斑及色素脱失斑：由于皮肤内黑色素减少或脱失所致。前者如白色糠疹，后者如白癜风。2.丘疹(papule)系限局性、隆起性、实质性损害，直径小于1cm，病变位于表皮或真皮浅层。其形态可呈圆形、类圆形或乳头状，表面可为尖顶、平顶或圆顶。可附有鳞屑，呈不同颜色。扁平而稍隆起，介于