急性心肌梗死.ppt

急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction 主要内容主要内容 一、概述一、概述 二、病因与发病机理二、病因与发病机理 三、临床表现三、临床表现 四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查 五、并发症五、并发症 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 七、治疗七、治疗 八、预后八、预后 一一、概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛剧烈而持久的胸骨后疼痛与与发热发热(38左右左右)，ECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血损伤损伤坏死的演变过程，以及坏死的演变过程，以及血清心肌血清心肌坏死标记物增高坏死标记物增高；可发生心律失常；可发生心律失常心衰心衰或休克。属于冠心病的严重类型。或休克。属于冠心病的严重类型。二、病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因 2.发病机理发病机理（1）、冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成、斑块破裂斑块破裂、斑块出血斑块出血、血血管痉挛管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （2）、休克休克、出血出血、严重严重心律失常心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌注冠状动脉灌注；（3）、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死 诱因诱因 交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷 病理病理。冠脉闭塞冠脉闭塞 心肌溶解坏死心肌溶解坏死 肉芽形成肉芽形成 纤维疤痕形成纤维疤痕形成 30分钟分钟 6-8周周 一一、冠状动脉病变冠状动脉病变 左前降支左前降支前间隔前间隔、前壁前壁、下侧壁和前乳下侧壁和前乳头头 肌肌 梗死梗死。左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死 右冠状动脉右冠状动脉：下壁：下壁（膈面膈面）、后壁梗死后壁梗死、右右室梗死室梗死 大体解剖分类大体解剖分类 ST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有有Q波性波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全层，可波及心包膜；室壁全层，可波及心包膜；非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。三、临床表现三、临床表现 临床表现临床表现 一一、先兆表现先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油硝酸甘油疗效差；疗效差；2、伴有恶心伴有恶心、呕吐呕吐、大汗大汗、血压下降血压下降、心律失常心律失常、心心衰；衰；3、心电图：明显的心电图：明显的ST-T改变；改变；临床表现临床表现 二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感濒死感，面，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现临床表现 （二二）全身症状：全身症状：发热发热，白细胞增高和红细白细胞增高和红细胞沉降率增快等胞沉降率增快等，发热一般在发热一般在38左右左右；（三三）胃肠道症状：胃肠道症状：1/3患者伴有恶心患者伴有恶心，呕呕 吐和上腹痛吐和上腹痛，腹胀腹胀，呃逆呃逆。4、心律失常心律失常：多发生于：多发生于起病后起病后12周内，尤周内，尤其其24小时内。小时内。室性心律失常：室性心律失常：室性室性早搏早搏最多见。最多见。窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现 5、心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多见，多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭。急性右心衰竭：急性右心衰竭：右右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰开始即可出现右心衰竭的表现。竭的表现。临床表现临床表现 临床表现临床表现 6、低血压和休克低血压和休克：低血压：血压偏低低血压：血压偏低，无微循环障碍无微循环障碍，可持续数周；可持续数周；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快脉搏细快、面色苍白面色苍白、皮肤湿冷皮肤湿冷、大汗；大汗；烦躁不安烦躁不安、神志迟钝神志迟钝、甚至晕厥；甚至晕厥；尿量尿量(14；2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；面向梗死区域的导联上出现Q波；2、动态演变动态演变：数数h内内：T波高尖；波高尖；数数h后后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天数天：病理性：病理性Q波；波；数天数天2周周：ST段降至基线段降至基线，T波双向或倒波双向或倒 置置，继之加深；继之加深；数周数周数月数月：T波倒置或直立波倒置或直立。3、定位诊断、定位诊断 前间壁：前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：局限前壁：（V3）、V4、（V5）前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：高侧壁：I、avL 广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 下壁：下壁：II、III、avF 后壁：后壁：V7、V8、V9 前壁心梗急性期前壁心梗急性期 前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期 下壁心梗下壁心梗 4、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：特点：特点：ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；无病理性无病理性Q波；波；心肌酶改变。心肌酶改变。血清心肌酶血清心肌酶 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23d 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36d 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)810h 23d 12w 肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）0.5 2h 5 12h 18 30h 肌钙蛋白（肌钙蛋白（TNI)3 6h 10 20h 5 7d 同功酶同功酶 CK/CPKMM、MB、BB，其中其中MB特异性最高特异性最高。CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中 LD同工酶同工酶，LD1特异性最高特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌 正常：正常：LD2LD1，心梗发生心梗发生1224h（半数病人半数病人）：LD1、LD2同时明显升高同时明显升高 且且LD1/LD21.0 肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标指标。三三、放射性核素检查放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张张功能及有无室壁瘤。功能及有无室壁瘤。四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁壁血栓。血栓。五、其他检查：五、其他检查：WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。诊断诊断 1、以心肌坏死标志物动态变化为核心以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊化或胸痛症状之一表现即可确诊。2、对于对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或以便及早溶栓或PCI。3、泵衰竭的泵衰竭的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭性休克称为泵衰竭。I 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：II 级：级：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音30min;相邻相邻2个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高0.1mV或新出现的完全或新出现的完全 性左束支传导阻滞；性左束支传导阻滞；发病发病12h;年龄年龄75岁岁。（2）溶栓药物溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（3）方法方法：尿激酶：尿激酶150万单位万单位，30分钟内静滴完；分钟内静滴完；（4）禁忌证禁忌证：活动性出血：活动性出血，怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层，近近期脑外伤期脑外伤，严重高血压严重高血压，近期脑血管意外近期脑血管意外，超过超过10分钟以上分钟以上CPR等；等；溶栓成功的判断溶栓成功的判断 1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%；2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。2、经皮腔内冠状动脉成形术：经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术：急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行 STEMI STEMI 再再灌注治疗灌注治疗策略策略 （一）介入治疗（一）介入治疗 1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入 3 3 补救补救PCIPCI 4 4 延迟延迟PCIPCI 溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI 直接直接PCI 血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)溶栓溶栓 血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间 所有医生所有医生 无时间延迟无时间延迟 大规模临床试验证实大规模临床试验证实 四四、治疗心律失常治疗心律失常 1、室性心律失常；、室性心律失常；2、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。五五、治疗心源性休克治疗心源性休克 对休克患者应行血流动力学监测对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量补充血容量，应用血管活性药应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡纠正酸中毒和电解质失衡，效效果不佳时用辅助循环和外科手术果不佳时用辅助循环和外科