急性冠脉综合征+(2)-(1).pptx

内蒙古医科大学附属医院 急诊重症监护室 张惠 2017年10月 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。临床上主要包括不稳定心绞痛（unstable angina pectoris,UAP）、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(non-STlevation myocardial infarction,NSTEMI)这三类疾病。流行病学 ACS约占冠心病患者的30%-40%.美国每年有250万人因为ACS住院治疗，其中150万人为不稳定型心绞痛，其余为无或有ST段抬高的心肌梗死（MI）一、概述（一）概念 急性冠脉综合征(Acute coronary Syndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一组临床症状。溶栓？冠状动脉造影和血管镜研究的结果显示UA/NSTEMI常常是由于粥样硬化块破裂，进而引发一系列导致冠状动脉血流减少的病理过程所致。UA的三种表现形式，即静息时发生的心绞痛、新发生的心绞痛和近期加重的心绞痛。A有加重心肌缺有加重心肌缺血的心外因素血的心外因素（继发性不稳定（继发性不稳定心绞痛）心绞痛）B无加重心肌缺无加重心肌缺血的心外因素血的心外因素（原发性不稳定（原发性不稳定心绞痛）心绞痛）C急性心肌梗死后两急性心肌梗死后两周内发生（心梗后不周内发生（心梗后不稳定心绞痛）稳定心绞痛）初发严重心绞痛或恶化型心绞痛，无静息痛 A B C 过去一月内发生静息痛，但48h内无发作 A B C 48h内的静息痛 A B C Braunwald不稳定心绞痛的临床分型（二）病理生理 ACS的病理生理基础是由于心肌需氧和供养的失衡 导致的心肌相对供血不足，主要有5个方面所导致：1.不稳定粥样硬化斑块破溃后继发的血栓形成相应 冠脉的不完全阻塞，是ACS最常见的原因。2.冠脉存在的动力性的梗阻 3.由内膜增生而非冠脉痉挛或血栓形成而导致的 严重冠脉狭窄 4.冠脉的炎症反应可导致斑块变薄和易于破裂 5.继发性UAP 二、临床表现(一)症状 1、胸痛的性质程度剧烈，持续时间长 2、原有稳定性心绞痛出现疼痛诱发阈值的突然降低；3、发作频率的增加；4、疼痛放射部位的改变；5、出现静息痛或夜间痛；6、出现伴随症状如恶心、呕吐、呼吸困难等；7、原来可以使疼痛缓解的方法（如舌下含化硝酸甘油）失效。8、老年人以及伴有糖尿病的病人可不表现为典型的心绞痛症状，而表现为恶心、出汗及呼吸困难（二）体征 出现收缩期杂音及左室功能异常的体征，如双肺底的湿罗音、室性奔马律，严重左室功能异常的病人可以出现低血压和外周低灌注的表现。（三）心电图 相邻2个以上导联ST抬高1mm，则为STEMI 胸前导联广泛T波深倒2mm，提示LAD病变 在怀疑心肌缺血的病人，动态心电图的检查或连续的心电监测至为重要，因为Holter显示85%-90%的心肌缺血不伴有心绞痛的症状 注：1、ECG是ACS的一线诊断工具；2、患者到达急诊室后10分钟内完成ECG检查 3、ECG无ST段抬高者，至少在6h和24h重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查 （四）生化标志物 CK、CK-MB 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)UA:cTnI/cTnT升高，属于NSTEMI,预后较UA 差，肌红蛋白敏感性高，特异性低（五）核素心肌灌注显像 核素心肌显像检查是放射性核素检查的一种,它是利用放射性核素这一对人体无害的原示踪剂诊断疾病的方法.核素心肌显像检查的基本原理是示踪技术,也就是采用放射性核素如(TI)作心肌血流灌注示踪剂,观察该示踪剂在心肌的分布情况.由于示踪剂201铊可以发射 射线,那么在体外使用 照相机或断层照相机就可以显示该示踪剂在心肌的摄取,分布,代谢与清除的全过程.检查时仅需将微小剂量的放射性核素注入静脉,通过 照相技术和计算机图像分析,就可以显示心肌缺血情况及心脏功能.这种方法灵敏度高,安全,无创伤,且重复性好,目前多用于诊断早期冠心病,心肌梗塞和评价心功能.三、诊 断（一）危险分层 1.高危病人 包括静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。持续胸痛20min钟以上。含硝酸甘油后胸痛不缓解。发作时动态性ST段压低1mm。心脏射血分数40%。既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。心绞痛发作时并发心功能不全、二尖瓣反流或血压下降。心脏TnT(TnI)升高其他危险因素：高龄、糖尿病、CRP等 2.低危病人：无静息性胸痛或夜间胸痛发作时心电图无变化 TnT(TnI)不升高（二）UAP诊断 UAP诊断依据：；有不稳定新缺血性胸痛，程度在CCS级或以上。明确的冠心病证据。除外急性心肌梗死。四、治疗（一）基本原则 低危药物治疗：阿司匹林、肝素、硝酸甘油 和-受体阻滞剂 危险度 高危进入导管室 早期保守治疗 血管重建 （二）治疗目标 减少梗死心肌减少梗死心肌 预防主要心脏性并发症的发生预防主要心脏性并发症的发生 防止心室颤动（防止心室颤动（VFVF）的发生）的发生 （三）一般处理 卧床休息 开放静脉通路 心电、血压、呼吸的连续监测 对于发绀、呼吸困难或其他高危表现的病人应该给与吸氧或监测血氧水平 （五）抗血栓治疗（1）抗血小板治疗 阿司匹林：嚼服300mg，继以100mg/d长期维持。噻吩并吡啶类：氯吡格雷初始负荷量300mg 住院期间，服用氯吡格雷75mg/d 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d至少28天 条件允许者也可用至1年 接受支架的患者，术后75mg/d至少12个月 药物洗脱支架考虑氯吡格雷75mg/d，15个月以上 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。（六）抗缺血治疗（1）硝酸酯类：扩张静脉血管，降低心脏前负荷和减少左心室舒张末期容积，从而降低心肌耗氧。小剂量间歇给药可减少耐药的发生 症状缓解改为口服（2）受体阻滞剂通过抑制交感神经张力、减少斑块张力达到减少斑块破裂的目的，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。（3）钙拮抗剂主要作用是控制症状，不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。（七）介入治疗 冠状动脉造影和介入治疗（PCI）适应证：顽固性心绞痛尽管充分的药物治疗，心电图仍有反复的缺血发作休息时心电图ST段压低，肌钙蛋白升高临床已趋稳定的病人出院前负荷试验有严重缺血征象超声心动图示左心室功能低下既往患过心肌梗死，现有较长时间的心绞痛发作者 ACS患者急性期和长期二级预防规范用药 1、肝素：2ml-12500u，2、低分子肝素钠 低分子量肝素钠，系由肝素钠裂解获取的低分子量肝素钠，系由肝素钠裂解获取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐。硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐。适应症适应症 预防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性静脉炎）治疗血栓栓塞性疾病（下肢静脉栓塞、DIC）在血液透析中预防血凝块形成 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗 禁忌症禁忌症 有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血性脑血管意外等）对肝素、低分子肝素及其衍生物过敏 有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者 产后出血及严重肝、肾功能不全者 严重高血压，严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎患者 用药途径及部位用药途径及部位 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部 途径途径 皮下注射或静脉给药皮下注射或静脉给药,部位部位 注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄皮下组织菲薄 易刺入肌肉层易刺入肌肉层 肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富 刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿 注射面积大注射面积大 皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少 皮下温度恒定皮下温度恒定 药物吸收快药物吸收快 不受运动的影响不受运动的影响 禁止肌注禁止肌注!范围选择范围选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下 5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为 锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围 （避开脐周（避开脐周1 1-2cm2cm），左），左右交替注射，右交替注射，2 2次注射点次注射点间距间距2cm2cm。注射方法注射方法 平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 注射前按摩局部皮肤注射前按摩局部皮肤2min,至皮肤发红至皮肤发红 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶 消毒局部皮肤消毒局部皮肤 垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽 注射方法注射方法 将针头朝下将针头朝下,空气弹至药液上方空气弹至药液上方 右手以握笔式持针，固定针头垂直进针右手以握笔式持针，固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程根据患者的胖瘦程度决定注射深度度决定注射深度)不用排气！不用排气！左手将推注杆推至注射器底部左手将推注杆推至注射器底部(注意速度，注意速度，45s)注射方法注射方法 注射毕停留注射毕停留10s，使药液基本扩散，使药液基本扩散 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器 嘱病人保持捏起皮肤，用指腹轻压穿刺口嘱病人保持捏起皮肤，用指腹轻压穿刺口510min，力度以，力度以皮肤下陷皮肤下陷1cm为度为度 对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝、肾功能等。用药后观察要点 不良反应不良反应 注射部位皮下出血注射部位皮下出血 疼痛疼痛 硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿 其它其它 原因分析原因分析 注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛药液残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛细血管，增加疼痛并出现瘀斑。细血管，增加疼痛并出现瘀斑。原因分析原因分析 注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。更加明显。原因分析原因分析 按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。皮肤瘀斑。拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。瘀斑。不良反应的处理不良反应的处理 1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿不等的固定结节，为局部小血肿 自行吸收自行吸收 不良反应的处理不良反应的处理 当发现有血肿形成时，立即报告医生停当发现有血肿形成时，立即报告医生停 药，局部按压药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用分钟，以防继续出血，后用 毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素 的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。在冷敷时注意防冻伤。冷敷冷敷 不良反应的处理不良反应