急危重患者的病情观察.ppt

危重患者病情观察 手术室手术室 周俊华周俊华 危重病人危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。观察应是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。危重病人的病情观察 生命体征生命体征 意识意识 瞳孔瞳孔 一般情况的观察一般情况的观察 一般情况的观察 发育与体型发育与体型 饮食与营养饮食与营养 面容与表情面容与表情 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 姿势与体位姿势与体位 呕吐物和排泄物呕吐物和排泄物 睡眠的观察睡眠的观察 发育与体型 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性比较来估计。正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致，两上肢展开的长度约等于身高，胸围约等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等 体型分匀称、瘦长、矮胖型 饮食与营养 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食、嗜食异物和进食后的反应等以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述 营养状态异常包括营养不良和过剩。面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。根据病情的不同，反应到面容和表情上分为：急性病容急性病容 慢性病容慢性病容 病危面容病危面容 二尖瓣面容二尖瓣面容 贫血面容贫血面容 面容与表情 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。面容与表情 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，见于各种类型贫血病人。皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。我们观察皮肤与粘膜时常从以下几个方面观察。皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失 皮肤温湿度：四肢湿冷见于休克及虚脱患者 皮肤弹性与水肿：皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹 皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：见于急慢性肝炎或肝硬化 皮肤与粘膜 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。睡眠 睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。体 位 主动体位 被动体位 被迫体位 姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 呕吐物 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等 呕吐物的观察 时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐 反射性呕吐 性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。呕吐物的观察 颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞 留在胃内时间较长。呕吐物的观察 气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 有机磷农药中毒大蒜味 呕吐物的观察 伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 异常尿液的观察 尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：尿液长时间放置会有氨臭味，新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染 A、尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。b、性质 颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。大便的观察 a、量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。b、形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条或带状。d、气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e、粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。生命体征观察 一、心率 1：正常值 年龄 心率 新生儿 140-160 小于6月 120-140 6-12月 120-130 1-3岁 100-120 4-6岁 80-100 7-14岁 70-100 成人 60-100 心率增快（1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1、颅高压 2、血钾过高 3、甲状腺功能减退 4、窦房结病变 5、低温 6、迷走神经张力过高 心率监测的意义（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。CO=HR*每搏输出量 当心率太快160次/分，或者心率减慢50次/分时对机体有什么影响？心率最适宜时，心输出量最大，而过快或过慢时，心输出量都会减少。（2）求算休克指数 休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例为0.5，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%二、体温观察 正常体温：口腔口腔 36.337.2 腋温腋温 3637 直肠温度直肠温度 3637.5 昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1 发热分类发热分类 低热低热37.3-38 中等热中等热38.1-39 高热高热39.1-41 超高热超高热41以上。以上。测温部位 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2，一般，一般认为皮肤温度低于中心温度认为皮肤温度低于中心温度3-4，提示外，提示外周微循环差或存在低心排情况。周微循环差或存在低心排情况。平均皮肤温度常测大腿内侧。鼻咽温度：间接了解脑部温度 耳膜温度：于脑温接近 直肠与食管温度均为中心温度。发热的分类 一：感染性发热 二：非感染性发热 1：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；2：癌症 3：过敏性疾病；4：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；5：药物热。体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。发热的类型 根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型：(1)稽留热。多为高热，体温升高达39摄氏度40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现，间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上，波动较大，日差可达2以上，最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。抽血培养的时间 1、尽可能在抗菌药物使用前；2、对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；3、寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；4、怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39才抽血，而错过时机。高热的急救处理 一：病因治疗 二：迅速降温 三：对症支持治疗 迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5C左右是治疗的关键。1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35C。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。意识的观察 需要观察意识的疾病 颅内疾病（1）脑出血（2）颅内占位性病变（3）颅内外伤 脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病 癫痫发作 全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。（5）水电解质紊乱（6）物理性损害。低血糖对机体的危害 一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，低血糖对机体的危害 二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。什么是意识？意识意识 意识的内容意识的内容 大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为 意识障碍嗜睡 持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识障碍意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识障碍昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。意识障碍浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺