泌尿生殖系统结核.ppt

泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核 泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染；性生殖器官引起的慢性特异性感染；约占全部肺外结核的约占全部肺外结核的14。该病好发于该病好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为两者之比约为2：1。概述概述 概述概述 泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。概述概述 泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核（Urologic Tuberculosis）均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。第一节第一节 泌尿系统结核泌尿系统结核 病 理 泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。病 理 病理性肾结核：早期肾结核 结核结节、结核肉芽肿 尿呈酸性，镜下血尿，尿中有结核杆菌，无临床症状，尿路造影正常 临床性肾结核 结核结节融合干酪样脓肿、溃疡性空洞结核性脓肾或肾积脓纤维化、钙化、结核瘤 感染途径感染途径 血行感染血行感染、接触感染接触感染、淋巴感染淋巴感染、直接蔓延直接蔓延。泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。肾自截”输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的自行肾切除(autonephrectomy)或肾自截”。膀胱挛缩 结核最先出现在同侧输尿管开口附近。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。临床表现临床表现 1、尿频、尿急、尿痛 无痛性尿频 发生早，消退晚，进行性加重 2、血尿 多为终末血尿 3、脓尿 “无菌性脓尿”4、腰痛和肿块 血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管 结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染 合并对侧肾积水引起对侧腰痛 5、男性生殖系统结核 6、全身症状 消瘦、乏力、低热、盗汗 临床表现临床表现 诊诊 断断 病史、临床表现 尿液镜检、尿细菌培养 影像学检查 诊诊 断断 下列情况是诊断的重要线索：下列情况是诊断的重要线索：尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长 肺或其它肾外组织、器官结核病灶，尿检少量蛋白和红、白细胞 青壮年出现特发性血尿 生殖系统结核病灶 尿常规酸性尿常规酸性，红白细胞红白细胞。2424小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。尿结核菌培养较敏感尿结核菌培养较敏感，但须但须4 4-8 8周周。结核药敏实验结核药敏实验。血液检查血沉增快血液检查血沉增快 结核菌素实验结核菌素实验 强阳性强阳性 实验室检查实验室检查 影像学检查 1、X 线 平 片（KUB）：患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。2、尿路造影（IVP）早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。2、尿路造影（IVP）晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡 2、尿路造影（IVP）2、尿路造影（IVP）2、尿路造影（IVP）右侧肾结核右侧肾结核 A A .肾区平片：右肾区片状钙化肾区平片：右肾区片状钙化（箭头箭头）B B.静脉尿路造影；右侧下极肾盏扩张积水静脉尿路造影；右侧下极肾盏扩张积水，中上极肾盏边缘不规中上极肾盏边缘不规则充盈缺损则充盈缺损（箭头箭头），肾乳头呈不规则破坏肾乳头呈不规则破坏（箭头箭头）双侧肾及输尿管结核双侧肾及输尿管结核 静脉尿路造影：双肾多发空静脉尿路造影：双肾多发空洞及假空洞形成，左侧输尿洞及假空洞形成，左侧输尿管节段性狭窄与扩张，右侧管节段性狭窄与扩张，右侧腰大肌脓肿钙化，膀胱挛缩腰大肌脓肿钙化，膀胱挛缩呈球形呈球形 双肾结核双肾结核 静脉尿路造影：静脉尿路造影：双侧肾脏上半双侧肾脏上半部肾自截部肾自截 影像学检查 3、CT和MRI片 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。4、B超 肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，B超呈“菊花”征象。肾结核声像图，下盏钙化，其肾结核声像图，下盏钙化，其后方一片声影后方一片声影 肾结核声像图，右肾自截，冠肾结核声像图，右肾自截，冠状切面，经肝脏探测整个肾钙状切面，经肝脏探测整个肾钙化，后方一片声影化，后方一片声影 肾结核声像图，肾盂积脓（右图），上盏肾结核声像图，肾盂积脓（右图），上盏充满干酪样物（左图）充满干酪样物（左图）左肾结核左肾结核 MRMR泌尿造影示左嗵盏不同泌尿造影示左嗵盏不同程度扩张程度扩张，呈囊状呈囊状，为脓为脓腔影腔影，部分肾盏不规则破部分肾盏不规则破坏坏，肾盂明显缩窄变形肾盂明显缩窄变形（箭头箭头 ）右侧肾结核右侧肾结核 A A，B BSESE T T1 1 WIWI及及FSEFSE T T2 2WIWI：右：右肾体积增大肾体积增大，轮廓不规则轮廓不规则，肾肾实持内见多发实持内见多发、大小不等的空大小不等的空洞洞，呈不均匀长呈不均匀长T T1 1长长T T2 2信号；信号；C CSESE T T1 1 WIWI增强扫描：病变边增强扫描：病变边缘部呈不均匀度强化缘部呈不均匀度强化，空洞及空洞及坏死区强化坏死区强化。右侧输尿管结核右侧输尿管结核 A AMRUMRU右输尿管近端及中段多右输尿管近端及中段多发性发性、广泛狭窄广泛狭窄，集合系统明集合系统明显扩张；显扩张；B B，C CSETSET1 1 WIWI及及FSEFSE T T2 2WIWI积水积水扩张呈长扩张呈长T T1 1长长T T2 2信号信号,肾脏体积肾脏体积增大增大,肾实质变薄肾实质变薄 3、膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕改变。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。鉴别诊断 1.膀胱非特异性感染 2.泌尿系结石 3.泌尿系肿瘤 治治 疗疗药物治疗药物治疗 推荐方案推荐方案 2 2HRZ/HRZ/4 4HRHR 前两个月每日口服异烟肼（前两个月每日口服异烟肼（H H）、利福平）、利福平(R)(R)、吡、吡嗪酰胺嗪酰胺(Z)(Z)，后四个月每日口服异烟肼、利福平。，后四个月每日口服异烟肼、利福平。成人剂量成人剂量H 300mg/dH 300mg/d，R 600mg/dR 600mg/d，Z 1500mg/dZ 1500mg/d 化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，IVPIVP、B B超等及肝肾功。疗程结束后超等及肝肾功。疗程结束后3 3、6 6、1212个月复查，个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。病变稳定或好转，随访一年即可。治治 疗疗药物治疗药物治疗 泌尿男生殖系结核的治愈标准是：症状完全消失；血沉和尿常规连续多次正常；细菌学检查连续多次阴性；影像检查显示病灶已愈合或保持稳定；无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。1、肾切除术指征、肾切除术指征 无功能的结核肾 肾实质破坏2/3或两个大盏以上 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴输尿管严重梗阻 治治 疗疗手术治疗手术治疗 治治 疗疗手术治疗手术治疗 2、肾部分切除术肾部分切除术 限两种情况限两种情况 肾一极局限性钙化病灶经六周化疗无好转。钙化病灶逐渐增大。对无钙化病灶不考虑肾部分切除 治治 疗疗手术治疗手术治疗 3 3、病灶清除术病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。4、整型手术整型手术 针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠 膀胱术。治治 疗疗手术治疗手术治疗 总 结 泌尿系结核的感染途径和治疗原则泌尿系结核的感染途径和治疗原则。泌尿系结核的手术治疗原则及其适应征。泌尿系结核的手术治疗原则及其适应征。常用抗结核药物的具体用法和注意事项。常用抗结核药物的具体用法和注意事项。第二节第二节 男生殖系结核男生殖系结核 概述概述 大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行播散所致。泌尿系结核50-70合并男生殖系结核。发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。概述概述 男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。一、附睾结核 附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。一、附睾结核 一、附睾结核 附睾结核早期可用抗结核药治疗。附睾切除术：形成脓肿或窦道，抗结核化疗无效；肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤。二、前列腺和精囊结核 本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少、射精痛等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。前列腺和精囊结核一般均采用抗结核治疗。总 结 了解男生殖结核的临床特点、鉴别诊断、治疗原则。