正确识别有创动脉血压(会).pdf

正确识别有创动脉血压正确识别有创动脉血压四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院张张 素素 兰兰概念概念lIBP监测是将套管针置于动脉血管内，直接感知血液监测是将套管针置于动脉血管内，直接感知血液内的内的压力压力，通过传感器将导管内液体压转换为，通过传感器将导管内液体压转换为 电信电信号，最终将其转换为波形和数字，显示于监护仪上号，最终将其转换为波形和数字，显示于监护仪上l 动态监测每次心搏的压力曲线，连续提供收缩动态监测每次心搏的压力曲线，连续提供收缩 压、压、舒张压、平均压的数据，危重患者血流动力学监测的主舒张压、平均压的数据，危重患者血流动力学监测的主要手段要手段1直接检测动脉内压力，一直接检测动脉内压力，一个波形读出一个血压值，个波形读出一个血压值，“以线代点以线代点”，准确可靠，准确可靠2监测血压的密度高，患者监测血压的密度高，患者在运用血管活性药物时，在运用血管活性药物时，可及早发现血压的变化可及早发现血压的变化3可根据动脉波形变化，来可根据动脉波形变化，来判断分析心肌的收缩能力判断分析心肌的收缩能力4可反复采集血气标本可反复采集血气标本减少患者痛苦减少患者痛苦5精细化管理精细化管理提高魅力质量提高魅力质量临床意义临床意义IBP有创和无创的区别有创和无创的区别BP：动脉血压或动脉压。是指血管内流动：动脉血压或动脉压。是指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力（即的血液对单位面积血管壁的侧压力（即压强压强）NBP：测量的是跨越充气袖带的流量：测量的是跨越充气袖带的流量 -常用方法常用方法IBP:直接感知血液内的压力直接感知血液内的压力 -部位选择部位选择桡动脉、足背动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉、脐动脉脐动脉 Allen试验示双手侧枝循环都很满，试验示双手侧枝循环都很满，宜选用非优势侧的手行桡动脉插管宜选用非优势侧的手行桡动脉插管人类人类90%的手是由尺动脉供给血液的手是由尺动脉供给血液 Allen正常正常57秒秒，平均，平均3秒秒8-15秒为可疑，大于秒为可疑，大于15秒供血不足秒供血不足大于大于10秒为秒为Allen试验阳性，不宜穿刺试验阳性，不宜穿刺 正正 常常 消消 失失 正正 常常血压的高低取决于血量和循环系统容量之间的相对血压的高低取决于血量和循环系统容量之间的相对关系关系1.心脏每搏输出量：心脏每搏输出量：SV SBP ，脉压增大，脉压增大2.心率：心率：HR，SBP不如不如DBP升高显著，脉压减升高显著，脉压减小小3.外周阻力：外周阻力：DBP.它的高低反映外周阻力的大小它的高低反映外周阻力的大小4.弹性储器：老年时作用减弱，脉压增大弹性储器：老年时作用减弱，脉压增大5.循环血量和血管系统容量的比例循环血量和血管系统容量的比例影响血压的因素影响血压的因素临床上有时可见：临床上有时可见：1、IBP数值过高于数值过高于NBP2、IBP数值过低于数值过低于NBP3、IBP波形异常波形异常有创比无创血压高有创比无创血压高5-20mmHg危重患者可高危重患者可高10-30mmHg动脉波形解读之正常波形动脉波形解读之正常波形收缩期升支：主收缩期升支：主要反映了左心室收缩所产生的要反映了左心室收缩所产生的脉脉压。斜率和幅度受射血速度、心输出量、射压。斜率和幅度受射血速度、心输出量、射血阻力的影响血阻力的影响射血遇到的阻力大，心输出量小，射血速射血遇到的阻力大，心输出量小，射血速度慢，上升支的斜率小，幅度也低度慢，上升支的斜率小，幅度也低主动脉瓣狭窄时，射血阻力高，上升支的主动脉瓣狭窄时，射血阻力高，上升支的斜率和幅度都较小斜率和幅度都较小动脉波形解读之正常波形动脉波形解读之正常波形升支肩升支肩部部波形的圆顶部分波形的圆顶部分主要反映了容量移动主要反映了容量移动的结果的结果波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压动脉波形解读之正常波形动脉波形解读之正常波形重搏波重搏波 返流的血液使主返流的血液使主动脉根部的容积增大，并动脉根部的容积增大，并且受到闭合的主动脉瓣阻且受到闭合的主动脉瓣阻挡，发生一个返折波挡，发生一个返折波重重搏切搏切迹迹 发生在主动脉发生在主动脉瓣关闭的瞬间瓣关闭的瞬间主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心舒期有部分血液心舒期有部分血液倒流入心室。倒流入心室。故下降支很陡，故下降支很陡，重搏波不明显重搏波不明显或者消失或者消失动脉波形解读之正常波形动脉波形解读之正常波形重搏切迹的位置重搏切迹的位置外周阻力高时，下降速外周阻力高时，下降速率较慢，切迹的位置较率较慢，切迹的位置较高。高。外周阻力较低，下降的外周阻力较低，下降的速率较快，切迹位置较速率较快，切迹位置较低，切迹以后下降支的低，切迹以后下降支的坡度小，较为平坦坡度小，较为平坦 中央中央 动脉动脉肱动脉肱动脉桡动脉桡动脉股动脉股动脉 足背足背 动脉动脉动脉波形解读之正常波形动脉波形解读之正常波形重搏切迹后的波重搏切迹后的波形受到动脉顺应性形受到动脉顺应性和心率的影和心率的影响响动脉管壁的顺应动脉管壁的顺应性越好，脉搏波的性越好，脉搏波的传播速度就愈慢传播速度就愈慢直至下一次收缩开始直至下一次收缩开始谷值即为舒张压谷值即为舒张压下降支的形状可大致反映外周阻力的高低下降支的形状可大致反映外周阻力的高低动脉压力波形动脉压力波形收缩期收缩期重重 搏搏 切切 迹迹舒舒 张张 期期100-140mmHg60-90mmHgSBP90mmHg90mmHg为低血压为低血压SBPSBP70mmHg70mmHg脏器血流减少脏器血流减少SBP50mmHgSBP50mmHg易发生心脏停搏易发生心脏停搏 桡动脉波形桡动脉波形 足背足背动脉波形动脉波形压力向外周动脉传导比血流快，压力传播速率压力向外周动脉传导比血流快，压力传播速率10m/s，血流速，血流速0.5m/s。手指触及桡动脉搏动时，。手指触及桡动脉搏动时，感应是经动脉系统传输的压力波，而非左心室射出的感应是经动脉系统传输的压力波，而非左心室射出的血流。血流。重搏切迹重搏切迹越远端的动脉压力脉冲到达越迟，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，重搏切迹越不明显，上升支越陡，重搏切迹越不明显，从主动脉到远心端的周围动脉，从主动脉到远心端的周围动脉，SBP依次增高，依次增高，DBP逐渐降低，逐渐降低，DBP变化不及变化不及SBP，MAP变化不变化不大大压力数据的误解压力数据的误解-“金标准金标准”IBP是测量血压的是测量血压的“金标准金标准”。如果不能确如果不能确保测定的效果，就会做出不准确的判段保测定的效果，就会做出不准确的判段血液流向外周时，直径逐渐变细的血管血液流向外周时，直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。就象助听筒放大声波一样放大波形。IBP监测最可靠的数据是平均动脉血压。监测最可靠的数据是平均动脉血压。平均动脉压（平均动脉压（MAP）即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg计算公式如下：计算公式如下：平均动脉压平均动脉压(收缩压收缩压2舒张压舒张压)/3。也可表示为：也可表示为：平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压1/3脉压差。脉压差。注：注：平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压1/3脉压差脉压差=1/3（3舒张压脉压差）舒张压脉压差）=1/3（3舒张压收缩压舒张压）舒张压收缩压舒张压）=1/3(收缩压收缩压2舒张压）舒张压）压力数据影响因素压力数据影响因素管路管路管路是从病人到传感器，传导导管尖端的液体搏动管路是从病人到传感器，传导导管尖端的液体搏动监护仪监护仪测得的压力是测得的压力是患者的血压加上水柱的压力患者的血压加上水柱的压力（患者到零点间测压管路中）（患者到零点间测压管路中）压力数据影响因素压力数据影响因素管路管路管路过硬、过长会放大波形，衰减不足，会导管路过硬、过长会放大波形，衰减不足，会导致致SBP偏高，偏高，DBP可能偏低或变化不大可能偏低或变化不大管路过软、泄漏或连接不紧，衰减过度，管路过软、泄漏或连接不紧，衰减过度，SBP偏低，偏低，DBP可能偏高或不变可能偏高或不变内径应内径应2.03.0mm延长管长度约延长管长度约60cm为宜，最长为宜，最长 120 cm压力数据影响因素压力数据影响因素三通开关三通开关三通过多三通过多会放大波形，衰减不足，会放大波形，衰减不足，高估血压，以高估血压，以SBP变化明显变化明显三通开关的内径较小三通开关的内径较小，容易造成，容易造成压力反折现象，测出的压力数据压力反折现象，测出的压力数据偏高偏高三通开关是压力测量管路中最薄三通开关是压力测量管路中最薄弱的环节，容易附着凝血块、气弱的环节，容易附着凝血块、气泡，是细菌经测压管路进入机体泡，是细菌经测压管路进入机体的主要途径的主要途径4 cm压力数据影响因素压力数据影响因素传感器传感器传感器是由隔膜和感应两部分组成传感器是由隔膜和感应两部分组成传感器的测压范围传感器的测压范围-50300mmHg“校零校零“消除大气压和静水压的影响消除大气压和静水压的影响 消除人为的误差消除人为的误差体表标志点：体表标志点：平心脏水平平心脏水平 （第四肋间线与腋中线交点）第四肋间线与腋中线交点）压力数据误解因素压力数据误解因素传感器传感器体位或传感器位置变化，水柱压力改变体位或传感器位置变化，水柱压力改变传感器比心脏水平每低传感器比心脏水平每低13cm，血压读数就，血压读数就会上升会上升10mmHg。相反数据低于实际血压。相反数据低于实际血压 一次校零一次校零,除非传感器与监护仪脱开除非传感器与监护仪脱开体位改变时调整高度，避免由此造成误差体位改变时调整高度，避免由此造成误差压力数据影响因素压力数据影响因素气泡气泡管路中的气泡是导致监测错误最常见原因管路中的气泡是导致监测错误最常见原因气泡的顺应性远大于液体的顺应性，气泡的顺应性远大于液体的顺应性，较大的气泡可导致压力波的明显衰减，较大的气泡可导致压力波的明显衰减，机械信号的传导减弱，压力数据错误机械信号的传导减弱，压力数据错误从而使从而使SBP偏低，偏低，DBP可能偏高或不变可能偏高或不变管路中有大气泡临床上极其少见管路中有大气泡临床上极其少见压力数据影响因素压力数据影响因素气泡气泡微小的气泡可造成很强的压力返折波微小的气泡可造成很强的压力返折波1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真直径的气泡也可以导致波形严重失真管路中注入管路中注入0.050.25ml空气空气,收缩压从收缩压从150mmHg上升到上升到190mmHg，舒张压和平舒张压和平均动脉压几乎不变均动脉压几乎不变临床上多见临床上多见压力数据影响因素压力数据影响因素气泡气泡气泡存留部位：三通、传感器、各种接头气泡存留部位：三通、传感器、各种接头利用加压袋产生的压力逐渐排除管路系统中的空气利用加压袋产生的压力逐渐排除管路系统中的空气保持冲洗液袋中液体不要走空保持冲洗液袋中液体不要走空将所有连接处旋紧将所有连接处旋紧,确保空气不会进入确保空气不会进入开放管路进行取血或校零后开放管路进行取血或校零后,应当立即快速冲应当立即快速冲洗整个管路系统洗整个管路系统,包括三通包括三通压力数据影响因素压力数据影响因素冲洗装置冲洗装置持续冲洗装置持续冲洗装置,避免衰减，或尖端血栓避免衰减，或尖端血栓冲洗时压力曲线应为垂直上下，提示径路畅通无阻冲洗时压力曲线应为垂直上下，提示径路畅通无阻压力波形减幅、失真、采集标本后，进行快速冲洗压力波形减幅、失真、采集标本后，进行快速冲洗.（1.5ml/s）虽然冲洗系统的压力可高达虽然冲洗系统的压力可高达300 mmHg，由于注速较，由于注速较慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过2，故不会影，故不会影响血压的测量值响血压的测量值压力数据影响因素压力数据影响因素机械通气机械通气机械呼吸周期中，机械呼吸周期中，SBP最高与最低差最高与最低差8-10mmHg正压通气时：压力波形和压力值会随吸气相和呼气正压通气时：压力波形和压力值会随吸气相和