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普胸外科诊治新进展 徐州市中心医院胸外科 张辉 目录 连枷胸 1 1 纵隔肿瘤 2 2 支气管肺癌 3 3 食管癌 4 4 连枷胸 概念 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突。后果 造成纵隔扑动,影响肺通气,发生呼吸循环衰竭 解剖基础 1 13 3肋骨粗短肋骨粗短,有锁骨和有锁骨和肩胛骨保护肩胛骨保护,不易骨折不易骨折 4 47 7肋骨长而薄肋骨长而薄,易折断易折断 8 81010肋骨前端肋软骨形肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连成肋弓与胸骨相连,不易折不易折断断 11,1211,12肋骨前端游离肋骨前端游离,弹性弹性较大较大,不易折断不易折断 临床特征 根据病史、查体及结合超声检查、X线、CT等辅助检查，可发现多根多处肋骨骨折，即可诊断为连枷胸。特别是多层螺旋CT，其三维成像功能明显地提高了对胸廓骨骼损伤的阳性诊断率。伤员常有剧烈胸痛、呼吸窘迫、发绀、胸壁塌陷及反常呼吸运动等临床表现，容易发展为低氧血症及急性呼吸窘迫综合症，部分危重伤员常易并发休克。连枷胸是否发生严重的呼吸困难，常取决于连枷胸的反常呼吸范围、类型和有无肺挫伤及其严重程度。临床分型为：侧胸壁型，前胸壁型，后胸壁型。治疗策略 合理镇痛、止血、给氧、祛痰、减轻肺水肿、预防肺部及胸腔感染、激素、抗休克、机械通气、重建胸膜腔及胸壁完整性等的综合治疗措施是现代治疗理念。固定方法 非手术固定法 （1）胸壁加压包扎、砂袋压迫法：此种方法已经趋于淘汰。（2）巾钳重力牵引外固定法：个别患者不易接受是其缺点。（3）胸壁支架外固定法：如Judet架、有机玻璃等。手术内固定术 近年来，国内外提出了多种肋骨内固定材料和方法。建议的手术内固定连枷胸的指征主要包括：（1）药物治疗难于控制的呼吸衰竭；（2）大面积的前外侧胸壁的连枷胸；（3）不能脱离人工呼吸机；（4）合并其他损伤需要接受剖胸手术治疗者。外科手术进展 肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展 胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。二、纵隔肿瘤诊治进展 纵隔的范围：纵隔的范围：前面是胸骨。前面是胸骨。后面是脊柱。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。下方延伸至隔肌。纵隔的分区纵隔的分区 纵隔肿瘤的临床症状纵隔肿瘤的临床症状 呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状 纵隔肿瘤纵隔肿瘤的辅助诊断的辅助诊断 X线 CT MR 纵隔镜检查 支纤镜或食管镜 颈或锁骨上活检 手术方式新进展 传统的手术方式：前外侧 前胸正中切口 倒T型 领式切 口 L型切口等 新的手术方式：胸腔镜手术、单孔胸腔镜技术、剑突下小切口、人工气胸等 三、肺癌的诊治进展 新 分 期 新分期 第八版肺癌 TNM 分期（2017 年 1 月执行）新 策 略 新视角 新 术 式 单孔胸腔镜技术 此处添加视频资料 四、食管癌的诊治进展 食管癌流行趋势 中国是食管癌发病大国，发病率居第五位，死亡率居第4位 全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发 中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降 食管癌目前治疗状况 初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会 目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗 手术切除后总5年生存约30%，I期食管癌5年 生存率约70-90%食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的TNMTNM分期分期 食管癌分期（UICC，1997）食管癌分期（UICC，1997）食管癌的术前分期手段 CTCT-气管旁及食管旁淋巴结准确率较高气管旁及食管旁淋巴结准确率较高 EUSEUS-目前明确目前明确T T、N N最佳方法最佳方法 MRIMRI-适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结结（N N分期）分期）PETPET-对于对于M M分期的价值分期的价值 微创外科微创外科对于对于N N、M M分期的价值分期的价值 先进技术在外科治疗中的应用 食管粘膜切除术 VATS在食管癌外科治疗中的应用 管状胃技术的应用 一、食管粘膜切除术 食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosectomy)食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗（Photodynamic therapy,PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等。食管粘膜切除术的适应征 病灶长度小于3cm，宽度小于1/2食管周径；食管粘膜上皮内癌（m1癌），粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者;食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。食管粘膜切除术(EMR)优缺点 优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者的生活质量。缺点：不能清扫淋巴结 VATS在食管癌外科治疗中的应用 胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃食管胃颈部吻合术；胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃食管胃颈部吻合术 小切口辅助胸腔镜下食管游离+开腹游离胃食管胃颈部吻合术；胸腔镜下游离食管+开腹游离胃食管胃胸内吻合术 手辅助胸腔镜下游离食管+开腹游离胃食管胃颈部吻合术。VATS治疗食管癌的优缺点 优点：对胸壁损伤小、术后疼痛轻、对心肺功能影响小 恢复快等优点。淋巴结清除方面及手术后并发症方面与常规手术相比较没有明显差别 缺点：操作繁琐，需要经验积累 管状胃技术的应用 用直线切割闭合器将胃裁成管状胃（3-6cm）重建消化道 优点：更符合生理解剖的要求 可以提高癌肿切除率 减少术后吻合口狭窄、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症发生。改善术后生活质量。缺点：切割面长，胸胃瘘和胃切割面出血的风险增加 费用增加；进食量减少 食管癌外科手术的发展趋向 机械化：器械使用吻合器、闭合器等 普及化：县级医院逐渐开展 微创化：经济发达地区推广使用 综合化：术前放疗、化疗和放化疗使用 规范化：选择合适手术模式，淋巴结规范清扫