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中心静脉置管术中心静脉置管术 永清县人民医院 谷曙光 什么是中心静脉什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证适应证 治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测，是进行肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）测量的工具。c PiCCO监测，配合动脉插管可测量多项血流动力学参数。PiCCO可连续监测下列参数：每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人 准备工作准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位 并发症并发症 不同穿刺部位不同穿刺部位 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 气胸（气胸（%）0.10.1-0.20.2 1.51.5-3.13.1 NANA 血胸（血胸（%）NANA 0.40.4-0.60.6 NANA 感染（感染（）8.68.6 4 4 15.315.3 血栓形成（血栓形成（）1.21.2-3 3 0 0-1313 8 8-3434 误穿动脉（误穿动脉（%）3 3 0.50.5 6.256.25 异位风险异位风险 低风险低风险 （穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险 （上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至对侧锁骨下至对侧锁骨下静脉）静脉）极低风险极低风险 （腰静脉丛）（腰静脉丛）所需材料 中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与锁骨下静脉锁骨下静脉（SCV）汇合成无名静脉汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 穿穿 刺刺 法法 定位定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 体体位位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 封管封管 回抽血顺畅回抽血顺畅，先以先以NSNS 5 5-1010mlml脉冲式脉冲式推入推入，再以肝素盐水再以肝素盐水1 1-2 2mlml推入推入 固定固定 缝线，敷贴 注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平 并发症并发症-误穿动脉误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症并发症-气胸气胸 大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症并发症-气栓气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性,且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染 导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应 导管定植与感染:插管部位的影响 13.156.291.81051015股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉导管局部感染发病率导管局部感染发病率(/1000 导管留置日导管留置日)Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌 致病菌致病菌 N 凝固酶阴性葡萄球菌 27 肠球菌 4 阴沟肠杆菌 1 肺炎克氏菌 1 洋葱伯克霍尔德菌 1 念珠菌属 1 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植 Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690 预防预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 手部清洁手部清洁 1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症 Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312 最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier(maximal barrier precautions)precautions)对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策 并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法穿刺方法 锁骨下径路锁骨下径路 体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程 术后护理 妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染 其他中心静脉置管方式 隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（portport-cathcath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。PICC peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3