2023年XX县区城镇基本医疗保险市级统筹实施细则新编.docx

XX县区城镇根本医疗保险市级统筹实施细那么 XX市城镇根本医疗保险门诊统筹实施细那么 为做好城镇根本医疗保险门诊统筹组织实施工作，根据市政府办公室关于印发XX市城镇根本医疗保险门诊统筹方法的通知（泰政办发[2023]73号）等有关规定要求，结合我市实际，制定本实施细那么。 一、基金筹集与管理 （一）基金筹集方式 1、城镇职工 自2023年4月1日起，按照统账结合方式缴费（即按2023%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，按时足额缴费后，由医疗保险经办机构按照每人每月15元标准从根本医疗保险统筹基金中提取，按月划入门诊统筹基金。 按照单建统筹方式缴费（即按5.5%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，于每个医疗年度初次缴费时一次性缴纳全年180元；其中，单位按单建统筹缴费的，费用由单位缴纳，个人不缴费；以自由职业者身份参保的，按照自愿原那么，于每个医疗年度初次缴费时一次性缴纳全年180元。 2、城镇居民 自2023年1月1日起，城镇居民根本医疗保险参保人员（含大学生），按时足额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构按 照每人每年50元标准一次性从根本医疗保险统筹基金中提取，划入门诊统筹基金。 （二）职工医保个人账户的调整 1、调整时间 自2023年4月1日起，全市统一城镇职工根本医疗保险个人账户记入方法。具体比例按市政府办公室关于印发XX市城镇根本医疗保险门诊统筹方法的通知（泰政办发[2023]73号）第二章第五条执行。 2、记入方法 个人账户按以下方法记入： （1）第二章第五条“上年度〞，均为自然年度。（2）在职职工以职工本人上年度月均工资收入为基数，每月按比例记入。 （3）退休人员以本人上年度12月份的养老金为基数，每月按比例记入。 （4）本医疗年度在职职工工资收入、退休人员养老金增减变化时，个人账户记入基数年内不再调整。 3、记入时间 按时足额缴纳医疗保险费的，每月月底前记入个人账户；未按时足额缴纳医疗保险费的，足额缴费后，次月15日前记入个人账户。 （三）基金管理 城镇根本医疗保险门诊统筹基金分为城镇职工门诊统筹基金、城镇居民门诊统筹基金，均单独列账，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，接受财政、审计部门的监督。 二、门诊统筹待遇 （一）待遇享受时间 1、城镇职工 （1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。 （2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在记入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳根本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。 （3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 2、城镇居民 城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹医疗待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 （二）待遇支付标准 1、城镇职工 正常缴费享受职工门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过20元以上局部，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。 2、城镇居民 正常缴费享受居民门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过2023元以上局部，统筹基金按50%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额为500元。 城镇职工、城镇居民门诊医疗费用中医疗机构按规定收取的一般诊疗费，门诊统筹基金按80%比例支付。 （三）待遇支付范围 参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊就医，符合XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中的国家根本药物及XX省增补药物局部（详见附件1XX市城镇根本医疗保险门诊统筹药品目录）；城镇职工根本医疗保险报销范围内的中药饮片；一般诊疗费；基层医疗卫生机构常用诊疗工程（详见附件2XX市城镇根本医疗保险门诊统筹诊疗工程目录），可享受门诊统筹待遇。 （四）不享受待遇情形 以下情形不符合门诊统筹基金支付范围： 1、在签约定点之外就医的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三方负担的； 4、应当由公共卫生负担的； 5、享受门诊慢性大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇； 6、其他不符合门诊统筹基金支付范围的。 三、门诊定点管理 （一）资格确定 采取医疗机构自愿申报、考核评估、审批发证的管理方法，按照公益性质、就近选择、效劳优先、合理布局的原那么，由各县市区人力资源社会保障部门负责初审，XX市人力资源社会保障部门研究确定并对外公布门诊统筹定点医疗机构资格。具体标准条件和审批程序按市人力资源社会保障局XX市城镇根本医疗保险定点医疗机构管理方法（泰人社发[2023]166号）执行。 （二）效劳协议签订 对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，效劳协议每年签订一次。协议内容包括效劳人群、医疗保险效劳范围、效劳内容、效劳质量、费用结算方式、费用支付标准以及费用审核和控制等，明确双方的责任、权利和义务。医疗效劳协议期满后，定点医疗 机构应按时与医疗保险经办机构续签协议。协议签订时间为每年4月份，由医疗保险经办机构统一组织。具体按市人力资源社会保障局XX市城镇根本医疗保险定点医疗机构管理方法（泰人社发[2023]166号）有关规定执行。 （三）门诊定点效劳要求 1、健全规章制度 建立城镇根本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，健全内部医保管理制度，定期自查和考核。 2、明示定点标识 在本单位显著位置悬挂门诊统筹定点医疗机构标牌，并妥善管理，不得转让或损坏。 3、实时联网管理 按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进销软件管理系统，并按要求进行药品及收费工程的对照工作。 4、设置“两栏一箱〞 按照人力资源社会保障部门规定要求，设立医保政策宣传栏、医保费用公示栏和医保效劳意见箱，及时宣传医保政策，明示就医流程，公示医保费用，听取群众意见。 5、实行建账管理 对参保人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。 6、加强药品管理 建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台账，加强对药品质量的监控，确保参保人员用药平安。 7、严格收费规定 严格执行国家和省市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费工程、分解收费、超标准收费和重复收费。 8、积极组织签约 门诊统筹定点医疗机构要按照文件规定要求，认真组织参保人员签约。达不到最低签约人数的，暂不作为门诊统筹定点。最低签约人数由人力资源社会保障部门根据实际情况确定。 9、遵守职业道德 门诊统筹定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动。 四、门诊签约管理 （一）选择定点医疗机构 参保人员可在市人力资源社会保障行政部门公布的门诊统筹定点医疗机构中就近自主选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构。 （二）与定点医疗机构签约 1、签约时间 参保职工每年4月份、参保居民每年1月份为签约时间。 2、签约方式 签约采取单位集中签约、个人直接到门诊统筹定点医疗机构签约、网上签约相结合的方式，自签约后按规定享受门诊统筹待遇。 单位集中签约，是由各参保单位集中采集本单位参保人员信息，包括姓名、性别、社会保障号码、 号码、选定定点医疗机构编码、名称等汇总成电子表格，通过电子邮箱或拷盘并书面报至医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构导入医疗保险信息系统的签约方式。 个人直接签约，是对个别无法按时完成单位集中签约的参保人员，携带本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）直接去选定的门诊统筹定点医疗机构办理手续的签约方式。 网上签约，是通过人力资源社会保障网站中的个人网上签约程序，自主选择门诊统筹定点医疗机构的签约方式。 3、签约变更时间 参保人员选择门诊统筹定点医疗机构，一定一年，原那么上不得变更。到期如需变更，参保居民、参保职工可分别于次年1月份、4月份到新选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续，那么原定点约定自动延续生效。如签约定点出现变化，那么参保人员需重新选择定点。 五、门诊就医管理 （一）患者就医管理 1、参保人员持本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）到签约的门诊统筹定点医疗机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，结算时只需结清应由个人负担的费用，并在门诊统筹结算单上签字确认。 2、参保人员就诊时，应主动提供本人社会保障卡或身份证并配合医护人员核对身份，就诊时应自觉遵守根本医疗保险效劳管理各项规定，不得要求医护人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料，不得多开药或重复开药。 （二）医疗效劳管理 1、经治医师根据XX市规定的根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供根本医疗效劳，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。 2、参保人员就诊时，经治医师应认真核验就诊人员的社会保障卡和身份信息，审核人证是否相符，病种是否在支付范围，符合规定的方可办理门诊统筹就诊手续。为保证参保人员治疗的连续性和用药的平安性，经治医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。 3、经治医师要按照因病施治原那么，认真按照国家、省卫生行政部门病历标准书写门诊病历，处方量控制在急性病3天、慢 性病7天以内。要尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗效劳工程时，应事先征得本人或家属的同意。 4、门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹定点医疗机构要即时录入医疗保险管理信息系统，打印医疗费用清单及门诊统筹结算单，由参保人员签字认可。结算时参保人员只需结清个人负担的局部，应由统筹金支付的局部，由定点医疗机构于每月5日―15日携带参保人员门诊统筹结算单和门诊统筹支付医疗费用清单，到医疗保险经办机构进行结算。 5、门诊统筹定点医疗机构应全部配备和使用国家根本药物、省增补药物，统一实行零差率销售。根据不同病种的特点，全年总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将总量控制指标简单分解到每个月；不得诱导参保患者使用门诊统筹基金支付范围外的治疗工程和药品