支扩伴咯血-1.ppt

支气管扩张伴咯血的护理支气管扩张伴咯血的护理 学习目的及要求学习目的及要求 1 1支气管扩支气管扩 张的临床张的临床 表现表现 2 2咯血及呕咯血及呕 血的鉴别血的鉴别 支气管扩张支气管扩张的病因、诊的病因、诊断、治疗断、治疗 支气管扩支气管扩张并咯血张并咯血的护理的护理 了解了解 熟悉熟悉 掌握掌握 学习内容（学习内容（ContentsContents）支气管扩张的概念及病因支气管扩张的概念及病因 1 支气管扩张的临床表现支气管扩张的临床表现 2 支气管扩张的诊断及治疗支气管扩张的诊断及治疗 3 4 支气管扩张并咯血的护理支气管扩张并咯血的护理 5 咯血及呕血的鉴别咯血及呕血的鉴别 病史简介 一般资料一般资料:29床，包金贤，男，77岁，因“反复咯血7年，再发2天”拟“1.支气管扩张伴咯血2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。主要病情主要病情:2天前患者无明显诱因下再次出现咯血，色鲜红，约2、3口，量约30ml，至当地社区医院就诊，具体治疗不详，用药后患者仍有咯血，约4、5口，量约50ml，伴少许咳嗽，阵发性，咳少许白色粘痰，偶有痰中带血，至我院急诊，胸部CT示：两上肺纤维增殖灶考虑；慢支伴两肺感染，肺气肿、肺大泡。右肺上叶及左肺下叶局部轻度支扩。予“罗氏芬、巴曲亭”抗感染止血治疗，为进一步治疗，拟“支扩伴咯血”收住入院。患者有慢性阻塞性肺疾病30余年，伴活动后气促，以走上坡路或登楼梯时明显，休息后好转，无阵发性呼吸困难，常有下肢浮肿，病情呈逐年加重，时有痰中带血。病史简介 入科后入科后诉感自诉感活动后气促，休息后好转，略感头晕，无头痛，咳嗽明显，痰中带少量鲜红色血丝，体温 37.2，呼吸 21次/分，心率 80次/分，律齐，血压 161/74mmHg,颈静脉充盈,桶状胸,两肺闻及干湿罗音，24/5查血常规：血红蛋白89*109/L，白细胞3.2*109/L，B超示：脾大，颈部VI区淋巴结可及，胸部CT示：两上肺纤维增殖灶考虑；慢支伴两肺感染，肺气肿、肺大泡。右肺上叶及左肺下叶局部轻度支扩。治疗予予阿洛西林钠针（阿乐欣）联合左氧氟沙星针静滴抗感染，矛头蝮蛇血凝酶针(巴曲亭)止血，盐酸氨溴索针（沐舒坦）祛痰，普仑司特胶囊改善气道高反应，云南白药胶囊 止血，利可君片(利血生)升白细胞，奥美拉唑钠针抑酸护胃等对症治疗。病史简介 经过3天的治疗后患者诉感头晕好转，无胸闷气促不适，咳嗽咳痰较前好转，咳白色粘痰，痰中无鲜红色血丝。患者家庭关系和睦，参与医保无费用担忧，起病以来神志清，精神软，胃纳一般，睡眠差，大小便无殊，体重无明显改变。支气管扩张支气管扩张 是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞所导致的中等其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞所导致的中等大小的支气管壁（直径大小的支气管壁（直径2mm）肌肉和弹性组织肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。正正常常气气道道 支支气气管管扩扩张张 概概 述述 一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 1 1支气管支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞 2 2支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素 3 3全身性疾病（类风湿性关节炎、溃疡性全身性疾病（类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等）和机体免疫功能失调结肠炎等）和机体免疫功能失调 婴幼儿时期曾患过婴幼儿时期曾患过麻疹、百日咳、支麻疹、百日咳、支气管肺炎等，是最气管肺炎等，是最常见的原因。常见的原因。感染感染 阻塞阻塞（二）发病机制（二）发病机制 管腔扩张、管腔扩张、变形变形 支气管支气管、周围周围组织慢性炎症组织慢性炎症 二、临床表现二、临床表现 1.1.慢性咳嗽伴大量脓痰慢性咳嗽伴大量脓痰 静置后分三层：泡沫、黏液、坏死组织。静置后分三层：泡沫、黏液、坏死组织。咳咳嗽、咳痰与体位改变有关。嗽、咳痰与体位改变有关。2.2.反复咯血反复咯血 3.3.反复肺部感染反复肺部感染 4.4.慢性感染中毒症状：慢性感染中毒症状：发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀等。发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀等。（一）症状（一）症状 1.1.早期或干性支气管扩张：早期或干性支气管扩张：可无异常肺部可无异常肺部体征。体征。2.2.病变重或继发感染时：病变重或继发感染时：在下胸部、背部在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音闻及固定而持久的局限性粗湿啰音（支（支扩典型体征）。扩典型体征）。3.3.有时：有时：可闻及哮鸣音，部分病人有杵状可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指（趾）。指（趾）。（二）体征（二）体征 三、实验室检查及诊断三、实验室检查及诊断 1 1痰细菌学检查：痰细菌学检查：痰涂片痰涂片 或培养可发现致病菌。或培养可发现致病菌。2 2影像学检：影像学检：典型的表现为粗乱肺纹理中典型的表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。时阴影内出现液平面。（一）检查（一）检查 1.1.根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、部感染、固定而持久的局限性湿罗音固定而持久的局限性湿罗音的病史和的病史和体征。体征。2.X2.X线、线、CTCT检查，影像学提示有蜂窝状透亮阴影明检查，影像学提示有蜂窝状透亮阴影明确诊断。确诊断。3.3.支气管造影明确病变部位和范围。支气管造影明确病变部位和范围。（二）诊断要点（二）诊断要点 四、治疗要点四、治疗要点 （一）抗感染（一）抗感染 有感染时抗感染。病情较轻者口有感染时抗感染。病情较轻者口 服抗生素，病情较重者静脉用药。服抗生素，病情较重者静脉用药。（二）痰液引流，保持呼吸道通畅（二）痰液引流，保持呼吸道通畅 1.1.祛痰药：祛痰药：可选用氯化铵、溴己新等。可选用氯化铵、溴己新等。2.2.支气管舒张药：支气管舒张药：可选用氨茶碱等。可选用氨茶碱等。3.3.雾化吸入。雾化吸入。（三）手术治疗（三）手术治疗 内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。有利于排除积痰，对有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于出者的作用有时强于抗生素抗生素 4 4、体位引流、体位引流 5 5、纤维支气管镜吸痰、纤维支气管镜吸痰 五、咯血与呕血的鉴别五、咯血与呕血的鉴别 定定 义义 是指喉及喉以下呼吸道任是指喉及喉以下呼吸道任何何部位部位的出血，经的出血，经口口排出排出者。者。咯咯 血血(hemoptysis)咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰六、主要护理问题六、主要护理问题 1 1咳嗽咳痰咳嗽咳痰 2.2.潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息 3.3.焦虑焦虑 七、护理措施七、护理措施 1.1.体位引流护理体位引流护理 （1 1）准备：）准备：引流前可雾化、用祛痰药等。引流前可雾化、用祛痰药等。（2 2）体位：）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。抬高患肺，引流气管开口向下。左肺上叶的尖端肺节 右肺上叶 右肺中叶 左肺上叶的前面肺节 右肺下叶 左肺下叶 （3 3）辅助措施：）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。胸部扣击，雾化吸入。（4 4）引流时间：）引流时间：一般安排在早晨起床时、一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前晚餐前及睡前。饭前1h1h，饭后，饭后1 13h3h进行。进行。每次引流每次引流151520min20min，每日，每日1 13 3次。次。（5 5）引流中观察：）引流中观察：病人反应病人反应 、痰液的颜、痰液的颜色、量、性质色、量、性质 。（6 6）引流后护理：）引流后护理：休息、保持口腔清洁、休息、保持口腔清洁、记录、送检。记录、送检。2.2.休息与环境：休息与环境：静卧休息，病情严重者绝对卧床休息。保持安静、静卧休息，病情严重者绝对卧床休息。保持安静、空气流通，注意保暖。空气流通，注意保暖。3.3.饮食：饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水，病人多饮水，1500ml/d1500ml/d以上。以上。4.4.病情观察：病情观察：观察痰液的色、质、量等，观察咯血的色、质、量，观察痰液的色、质、量等，观察咯血的色、质、量，观察有无缺氧，警惕窒息观察有无缺氧，警惕窒息 5.5.用药护理：用药护理：抗生素、祛痰药、支气管舒张药、止血药作用及副抗生素、祛痰药、支气管舒张药、止血药作用及副作用。作用。6.6.避免诱因：避免诱因：戒烟，避免接触呼吸道感染病人及受凉等。戒烟，避免接触呼吸道感染病人及受凉等。7.7.大咯血的抢救程序大咯血的抢救程序 畅通气道畅通气道 一般处理一般处理 镇静镇静,镇咳镇咳 药物止血药物止血 介入止血介入止血 外科手术外科手术 咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降 立即通知医生 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560；用力叩背以利血块排出；口内放张口器，用粗口径管子吸出血块。绝对卧床休息 建立静脉通路 给氧 监测生命体征、血氧饱和度 立即气管插管或气管切开 准确记录抢救过程 窒息解除 窒息未解除 畅通气道畅通气道 患侧卧位患侧卧位,咯出积血咯出积血,保持气道通畅保持气道通畅.窒息者窒息者,头底脚高位头底脚高位,排除口排除口,咽咽,鼻部血块鼻部血块.必要时气管插管必要时气管插管,气管切开气管切开.一般处理一般处理 检查神志检查神志,血压血压,呼吸呼吸,脉搏脉搏.查血常规和血型查血常规和血型,行输血前准备行输血前准备.病情允许时行胸片或胸部病情允许时行胸片或胸部CTCT检查检查.镇静镇静,镇咳镇咳 镇静镇静,但不宜过深但不宜过深,使患者处于轻度嗜睡状态使患者处于轻度嗜睡状态.药物止血药物止血 垂体后叶素、立止血、止血敏、止血芳酸等垂体后叶素、立止血、止血敏、止血芳酸等 介入止血介入止血 支气管镜支气管镜:对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血,应及时行纤维支气管应及时行纤维支气管镜检查镜检查.可以明确出血部位可以明确出血部位,清除气道内的陈血及局部止血清除气道内的陈血及局部止血(支气管灌支气管灌洗洗,局部用药局部用药,气囊填塞气囊填塞).).选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术:对于双侧病变或多部位出血对于双侧病变或多部位出血,心肺功能差不心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者.手术治疗手术治疗 适应症适应症:经内科处理无效经内科处理无效,反复大咯血反复大咯血,有引起窒息先兆者有引起窒息先兆者,一侧肺或一一侧肺或一叶肺有明确的不可逆病变叶肺有明确的不可逆病变(如支气管扩张如支气管扩张,空洞性肺结核空洞性肺结核,肺脓肿肺脓肿,肺曲肺曲菌球等菌球等).).禁忌症禁忌症:两肺广泛弥漫性病变两肺广泛弥漫性病变,全身情况差全身情况差,心肺功能代偿不全心肺功能代偿不全,非原发非原发性肺部疾病引起咯血性肺部疾病引起咯血.复习思考题复习思考题 支气管扩张的常见病因及临床表现有哪些？支气管扩张的常见病因及临床表现有哪些？咯血与呕血如何