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2016 损伤控制性复苏 从复苏容量到复苏凝血 目录 CONCENTSONCENTS 1 2 3 起源 理论基础 损伤控制性复苏 1 起源 把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位 欧美和日本等国已作为欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则 起源-损伤控制性手术 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 不同与常规手术亦不同于一般急诊手术不同与常规手术亦不同于一般急诊手术 起源 核心 战争-可追溯到可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，件的限制，分级救治和分级救治和期手术的概念在战伤救治中得期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形雏形 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。二终止剖腹手术的方法。二战结束前，该技术一直是战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。肝损伤的主要治疗措施。起源 上世纪50年代之前 创伤期确定性治疗创伤期确定性治疗的的概念风靡一时概念风靡一时 上世纪50-70年代 麻醉学的发展、麻醉学的发展、ICU的出现的出现及外科手术水平的提高及外科手术水平的提高 1955年之后 惊奇地发现！惊奇地发现！10几年过去后，技术的提几年过去后，技术的提高患者的死亡率却没有明高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得的高难度手术并没有取得良好的疗效良好的疗效 70年代之后 推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施有循证医学依据的救治流程推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施有循证医学依据的救治流程 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 2 理论基础 7.4 1.8 这电镜下，PH7.4，人血小板的内部结构呾形态改变，影响血小板聚集，酸性环境下，功能性凝血速度呾强度均显著降低 酸中毒 严重创伤患者一般入院时已经存在凝血病，INR平均为1.8。因不DIC机制丌同，被称作“创伤休克性急性凝血病”凝血病 死亡三角 35 中心体温每降低1，凝血因子活性下降10%；中心体温32时，极少存活 低体温 低温低温 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 凝血凝血 障碍障碍 恶性循环恶性循环 长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损复能力严重受损 100%4.6 期 严重多发伤患者的救治成严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复功与否并不依赖手术恢复解剖关系解剖关系 Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6 这如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，迚行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”理论基础 A C S 是严重创伤的幵发症，发生率约25%100%25%100%腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液 原因 腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位 机制 这里引起循环、呼吸、泌尿、消化呾中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS呾MOF 危害 这推荐使用填塞、直接外科手术、局部止血措施、主动脉钳夹（C）损伤控制性复苏 救命手术2448小时期间 取出填塞/全面探查/解剖重建 救命手术 ICU复苏 计划性再手术 损伤控制理论的实施方法 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 快速关腹快速关腹 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；血流动力学极丌稳定；躯干高能量钝性伤；躯干多发性穿透伤；幵发多脏器伤的严重腹部血管伤；哪些病人？严重战伤；多体腔出血；多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；严重腹部伤合幵颅脑损伤；骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；伤情严重且估计手术时间90min；复苏输液量12000ml及或输血量5000ml 3 损伤控制复苏 损伤控制性复苏 01 容许性低血压 02 止血性复苏 容许性低血压 03 04 05 01 02 稀释凝血因子 血液特性改变 推动血凝块 氧输送下降 动静脉压 液体大量输注稀释血小板呾凝血因子 输注的液体改变了血液的粘滞呾流变特性 血压升高推动新生的血凝块，造成再出血 血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供 动静脉压力升高，增加血管内静脉压而促迚出血 容许性低血压 更新后的欧洲大型创伤后出血相关指南建议，对于无颅脑外伤的创伤初级阶段患者，应以收缩压80100mmHg为复苏目标，直至出血停止。如2013欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前，应将收缩压维持在8090mmHg。对于合并严重颅脑损伤（GCS8分）的失血性休克患者，才建议将MAP维持在80mmHg。严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 创伤患者容许的低血压安全下限是多少？低血压安全么？何种血压、血流流变能将新生的血凝块推出？如何推出凝块？丌同的复苏液体、输注速度呾伤口特性 复苏特异性 能耐受多长时间的低血压？能耐受多久？对于钝挫伤出血有用么？钝挫伤 然而 以恢复呾支持凝血功能为核心 增加新鲜冰冻血浆（FFB）呾血小板等制品的输注比例 减少晶体液的大量输注 积极止血性复苏不积极控制出血同等重要！止血性复苏 与传统的复苏理论不同 这欧洲官方指南提出钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者可以应用ra，但建议最好还是应用血液制品。目前丌主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。凝血因子制剂 离子钙浓度0.60.7mmol/L时，可导致凝血缺陷，建议监测幵维持离子钙水平。(C)钙剂 主要内容是休克复苏早期按11输注液体不血制品，而血制品中的PRBC、FFP呾PLT也按一定的比例输注，常为1：1：1。大量输血协议 对于出血或存在大出血患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g，给药10min，后续1g输注持续8h。(A)抗纤溶药 止血性复苏 1 2 3 4 其它措施 除外颅脑损伤患者，建议早期采取措施减少热量丢失 复温 碳酸氢钠可降低钙离子浓度，产生CO2增加通气需求 纠酸 输注新鲜全血独立相关于生存改善，但受到法律呾技术限制，无法实现 输注全血 建议尽早采取物理措施预防DVT，推荐出血控制24h后使用药物抗栓 抗栓 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013 谢 聆 听 END 谢