护-理-病-历详解.ppt

护 理 病 历 2010年5月 病人入院护理评估表病人入院护理评估表 科室 骨科 病室 204 床号 15 住院号 237067 一般资料 姓名 展中 性别 男 年龄 31岁 职业 其他劳动者 民族 汉族 籍贯 山东泰安 婚姻 已婚 文化程度 中专 联系地址 无 电话 13672094269 收集资料时间 2010-5-3 入院时间 2010-5-2 入院方式 平车 入院原因 主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。入院诊断 右股骨干骨折 既往史 无 家族史、遗传病史、过敏史 无 目前用药情况 无 生活状况及自理程度 膳食 普食 食欲 正常 近期体重变化 无 睡眠 正常 排便 0-1次/天 排尿 正常 吸烟 偶尔 饮酒 偶尔 自理 部分自理 活动耐力 差 心理社会方面 情绪状态 焦虑恐惧 住院顾虑 无 宗教信仰 无 角色关系 社会角色 家庭成员 妻子、儿子 适应能力 良好 支持系统 家庭 临床表现 运动系统 感知 消化系统 循环系统 呼吸系统 皮肤粘膜 意识状态 意识状态 清醒 皮肤粘膜 皮肤颜色 正常 皮肤温湿度 正常 皮肤弹性 正常 皮肤完整性 完整 口腔粘膜 正常 眼睛 清澈 呼吸系统 循环系统 呼吸困难 无 咳嗽咳痰 无 呼吸音 清晰 心律 规则 心率 76次/分 水肿 无 消化系统 感知 胃肠道症状 无 腹部 软 腹水 无 肠鸣音 正常 疼痛 急性（右大腿）视力 正常 听力 正常 眩晕 无 认知能力 正常 运动系统 脊柱 正常 四肢 异常 右大腿上段肿胀明显，呈青紫色 关节疼痛 有 有假关节活动 一般护理记录 2010-5-2 11：00 患者入院于09：00，男性，31岁，T 36.2 P76次/分 R20次/分 BP 90/60mmHg at入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重8kg。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示理解并配合治疗。诺顿评分16分。2010-5-5 15：00 患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，肢体仍肿胀皮肤呈青紫色，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。指导患者练习患侧足趾及踝关节屈伸活动以促进局部血液循环减轻肢体肿胀。患者能配合。诉患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮肤完好。夜间可间断入睡，饮食可，大便未解。嘱患者多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维食物以促进排便。2010-5-10 15：00 患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢仍肿胀。患肢骨牵引效能良好，力线一致。指导其继续练习患侧肢体的功能锻炼，患者能配合，诉疼痛较前略有减轻。静脉液体顺利输入。夜间睡眠好，饮食及大小便均正常。2010-5-12 15：00 患者定于明日09：00行右股骨带锁髓内钉内固定术，日间以备皮，明晨禁食水已通知病人。头孢替安皮试阴性。已向患者讲解术前及术中注意事项。告知明晨需留置尿管以防止术后尿潴留。患者表示理解并会积极配合治疗。心态平和等待手术。右下肢骨牵引效能良好，力线一致，肢体稍肿胀。夜间睡眠好无不适主诉。2010-5-13 16：00 患者今08：50去手术室在硬膜外麻醉下行右股骨带锁髓内钉内固定术，于12：50安返病房。回病房时意识清楚，呼吸平稳遵医嘱给予二级护理，心电监护两小时，右下肢布朗氏架抬高，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。2010-5-16 15：00 患者术后第三日，日间病情稳定，生命体征平稳。静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。今日给予伤口激光治疗。指导患者继续进行患肢的功能锻炼。患者能配合。诉昨晚伤口疼痛经对症治疗后稍缓解，可间断入睡。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。2010-5-17 15：00 患者术后第四日，病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。伤口敷料包扎完好无渗血。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。继续给予激光及动静脉泵治疗。治疗后无不适。指导其继续进行双下肢主动被动功能锻炼。夜间睡眠好，饮食佳，大便未解嘱其多吃水果蔬菜以促进排便。2010-5-20 15：00 患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口敷料包扎完好无渗出，每日仍有患肢激光及AV泵治疗，指导患者继续进行患肢功能锻炼，能够积极配合，今日已能坐起至床边练习，活动后无不适主诉，对手术比较满意，诉夜间睡眠好，饮食佳，大小便均正常。2010-5-24 15：00 患者病情稳定，生命体征平稳，已停静脉输液治疗，继续进行患肢功能锻炼，右膝屈曲已接近90，患肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口愈合良好，准备近期出院.今日给予出院指导，嘱患者出院后继续功能锻炼，下床活动时需扶拐，以防止意外跌倒，逐渐过渡到弃拐后患肢负重，定期复查，一年后骨折愈合良好，可行内固定取出术，患者表示已领会并牢记。2010-5-25 10：00 患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后伤口愈合良好，于今日伤口拆线，并办理出院。病人出院评估表病人出院评估表 姓名姓名 展中 科室科室 骨科 病室病室204 床号床号 15 住院号住院号 237067 入院日期入院日期2010-5-2 出院日期出院日期 2010-5-25住院天数住院天数 23天 出院小结（简要住院经过）：出院小结（简要住院经过）：患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后病情好转，伤口愈合良好，已拆线，并于2010-5-25出院。仍存在的护理问题仍存在的护理问题/诊断和应采取的措施：诊断和应采取的措施：继续功能锻炼：下床活动时需扶拐，防止意外跌倒，患肢由不负重逐渐过渡到负重 出院指导出院指导：定期门诊复查，一年后若骨折愈合良好，可行内固定取出术。出院状况出院状况：痊愈 责任护士签字责任护士签字：康颖 2010年5月25日