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扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻 治疗中的地位治疗中的地位 丽水市中心医院普外科丽水市中心医院普外科 方基兴方基兴 徐宏涛徐宏涛 孟春燕孟春燕 在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势 我们对国内近二十年我们对国内近二十年600例结肠癌资料作统计，结果例结肠癌资料作统计，结果以结肠梗阻为主要表现者占以结肠梗阻为主要表现者占21.3，81.2肿瘤位于左半肿瘤位于左半结肠结肠,左半结肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高左半结肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高8倍。倍。公认的事实是：公认的事实是：大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期病变居多，老年病例居多而并存病较多。病变居多，老年病例居多而并存病较多。左半结肠癌致肠梗阻的发病率为729,由于起病隐匿,发病缓慢,许多病人得不到早期的诊断和治疗,一旦出现典型的肠梗阻表现时,病情复杂,重笃。肿瘤 肿瘤 左半结肠癌容易引起梗阻的解剖和病理基础：左半结肠癌容易引起梗阻的解剖和病理基础：1.结肠具有七个生理收缩环，从盲肠到乙状结肠逐渐变窄，直肠-乙状结肠环最窄，故左半结肠肿瘤容易梗阻；2.左半结肠内粪便较为干结成形，不易通过狭窄肠段；3.左半结肠肿瘤类型多为浸润型，环形生长，容易引起狭窄。左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点：左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点：1.老年患者多，中晚期多，起病病程长，容易延误诊断；2.容易发生穿孔，由于左半结肠癌梗阻往往为闭袢性肠梗阻，容易在血供薄弱的盲肠、结肠脾曲发生穿孔；3.伴发病多，术后并发症多，术后死亡率较高。当结肠梗阻回盲瓣正常时，小肠内容物不断进入结肠而不能返回小肠，形成闭袢型肠梗阻。小肠不扩张或轻度扩张，结肠内压持续增加导致血运障碍。发病早期往往出现腹膜炎体征及中毒性休克表现。由于梗阻性左半结肠癌的临床病理特点的特殊性和复杂性，临床处理有一定的困难，任何环节的处理不当均有可能造成严重的后果。左半结肠癌伴梗阻处理原则：左半结肠癌伴梗阻处理原则：1.手术的目的是解除梗阻；2.急诊手术的危险性和复杂性必须降为最小；3.不影响对肿瘤进行根治性切除；4.不影响重建肠道连续性的可能。梗阻性左半结肠癌的处理是胃肠外科学术界讨论争议的热点之一。存在的争议主要有：存在的争议主要有：是一期肿瘤切除吻合，还是分期手术?一期切除是行左半结肠切除还是行全结肠切除或扩大右半结肠切除?左半结肠癌梗阻传统治疗：左半结肠癌梗阻传统治疗：一期造瘘，二期切除肿瘤。优点：优点：保证手术安全性，缩短手术时间，避免吻合口瘘。缺点：缺点：1.增加了治疗费用及住院时间。2.二期手术往往失去切除机会。3.能切除者随访发现5年生存率低于一期手术者。左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式：左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式：1.梗阻近端造口，二期根治切除吻合 2.根治性切除，近端肠造口，二期吻合 3.根治性切除吻合，回肠造口，二期造口还纳 夏穗生提出的原则：夏穗生提出的原则：“上要空，下要通，口要正。”目前较多选择采用术中灌洗，一期切除吻合术目前较多选择采用术中灌洗，一期切除吻合术 A.于阑尾根部做一荷包，阑尾切除后置一Foley导尿管，肿瘤上下肠段各置一肠钳；B.于近端肠钳近心端做一荷包，置入麻醉机用管，一端置于手术台外，经由盲肠部位导管注入同体温离子水冲洗，直至洗成清水。一期切除吻合术缺点：1.不可避免污染腹腔，肠道毒素继续吸收，加重患者中毒休克症状；2.灌洗时间长，增加了手术和麻醉时间；3.剩余结肠扩张后恢复功能慢，术后腹胀导致术后并发症发生率明显增加。介入科支架植入梗阻部位引流减压，解除急性梗阻介入科支架植入梗阻部位引流减压，解除急性梗阻 介入支架植入方法介入支架植入方法 优点：优点：做好肠道准备后行I期切除吻合术，可以避免造瘘手术。缺点：缺点：1.价格昂贵；2.效果不确切，经常由于支架放置不当或粪块阻塞导致引流效果差；3.并有引起穿孔的并发症报道。扩大右半结肠切除或结肠次全切除术：扩大右半结肠切除或结肠次全切除术：I期切除肿瘤及扩张的近端结肠，回肠与结直肠吻合。优点：优点：1.一期切除肿瘤，切除彻底；2.解除梗阻的同时切除了有炎症、坏死和可能穿孔的结肠，终止了毒素 吸收，快速纠正水电解质紊乱，避免污染腹腔。；3.一并切除可能存在的同时癌与异时癌；4.手术时间较短，操作较为简单，吻合口安全可靠。缺点：缺点：术后大便次数增多，可用易蒙停控制，术后3-6月基本恢复正常。采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左半结肠癌在我院早在上世纪采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左半结肠癌在我院早在上世纪 八十年代开始实施并取得较好疗效。八十年代开始实施并取得较好疗效。但其手术切除较多结肠，与开展较多的结肠灌洗但其手术切除较多结肠，与开展较多的结肠灌洗I期切除吻合术比较期切除吻合术比较 严重的术后并发症是否增多？严重的术后并发症是否增多？由于报道多为小样本，孰优孰劣，看法不一由于报道多为小样本，孰优孰劣，看法不一。国内外资料国内外资料 研究项目 手术方式 发表时间 样本量 病死率 并发症发生率 Torralba 结肠次全切除 1998 35 8.5%14.2%Amaud 结肠次全切除 1994 44 6.8%7%Hsu 灌洗一期切除吻合 1998 91 2.2%14.3%王晓安 一期切除吻合 2009 43 2.3%25.6%韩春蟠 灌洗一期切除吻合 2007 178 0 1%朱建和 灌洗一期切除吻合 2004 74 2.7%7%杨道贵 结肠次全切除 2003 28 0 0 苏雪彤 结肠次全切除 2007 19 0 1.1%入选的8项研究报道包括了国内外研究资料。时间由1994年至2007年。缺乏大样本、随机对照分析研究。其中Torralba对结肠次全切除和结肠灌洗I期切除吻合术的术后病死率、并发症发生率进行了比较，认为两者有差异性。结肠次全切除优于结肠灌 洗I期切除吻合术。我院病例资料我院病例资料 手术方式 例数 并发症发生率 死亡率 I期切除吻合术 54 18%12%分期切除术 125 3%2%改良Hartmman术 73 1%1%扩大右半结肠切除术 96 3.5%0%（1973-2010年）扩大右半结肠切除的适应症：扩大右半结肠切除的适应症：1.无严重并发病，能耐受手术；2.末端回肠扩张不严重，口径与结肠相近；3.梗阻近端结肠扩张严重、有坏死、浆膜撕裂者；4.结肠充满粪便，灌洗无法清洁肠道者；5.腹腔污染较轻，一般情况尚可，术前休克能纠正者。我们认为：我们认为：扩大右半结肠切除对于符合上述手术条件的患者具有操作简单、处理迅速、易于推广的优点；适合于梗阻性左半结肠癌病人。