慢性化脓性中耳炎剖析.ppt

慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 定义 中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦，乳突和咽鼓管。特点：反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔。可引起颅内外并发症。病因 急性中耳炎迁延 8周以上 鼻、咽部慢性炎症 全身或局部抵抗力低下 致病菌多为：金黄色葡萄球菌、变形杆菌和绿脓杆菌 分型 单纯型 肉芽骨疡型 胆脂瘤型 单纯型 最多见。局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。病理：鼓室黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞和腺体分泌活跃。临床特点：间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多。黏液或黏脓，不臭。紧张部鼓膜穿孔，多呈中央性，大小不一。听觉减退一般为轻度传导性耳聋。CT无肉芽及胆脂瘤。骨疡型 病变超过黏膜组织，多有不同程度听小骨破坏，伴鼓环、鼓窦或鼓室区骨质破坏，又称坏死型或肉芽型，可由急性坏死型中耳炎迁延而来。鼓膜穿孔处可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉形成。小儿患者乳突发育严重受 影响，呈硬化型。临床特点：流脓：持续、有臭味的脓、脓内血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全消失。鼓室内可见息肉或肉芽，有蒂的息肉从穿孔处脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。较重的传导性耳聋。乳突X线有边缘模糊不清透光区。颞骨CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见软组织阴影，可伴部分骨质破坏。可发生各种并发症。胆脂瘤型 概念：非真性肿瘤 复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织（纤维组织）和胆脂瘤皮（脱落害死上皮、角化物、胆固醇结晶）构成。对周围的骨质进行破坏（直接压迫和炎性物质），引起颅内外的并发症。分型 先天性 后天性:后天性原发性胆脂瘤（后原胆）后天性继发性胆脂瘤（后继胆）临床特点 脓有特殊的臭味 较重的传导性耳聋或混合性耳聋 鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷 影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。耳源性颅内、外并发症 途径途径 1.破坏骨壁 骨膜下脓肿、横窦血栓性静脉炎、硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿 颈深部脓肿 2.前庭窗、蜗窗、小儿尚未闭合的骨缝：迷路炎脑膜炎 3.血行感染 分类分类 颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎 颅外：耳后骨膜下脓肿、迷路炎和周围性面瘫 鉴别诊断 中耳癌中耳癌：好发于中年以上患者，有长期耳流脓史，伴耳痛，可有相应面神经侵犯症状。活检可确诊。结核性中耳乳突炎结核性中耳乳突炎：继发，起病隐匿，脓液稀薄，听力损失明显，取分泌物检查有助于确诊。治疗 治疗原则治疗原则：去除病因 控制感染 通畅引流 切除病灶 恢复听力 预防颅内外并发症 病因治疗病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳炎，促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道感染。单纯型 局部用药为主：a 鼓室粘膜充血水肿有脓性分泌物：抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合液滴耳。b 粘膜炎症消退脓液减少，中耳潮湿：乙醇甘油制剂。c 忌用氨基糖苷类抗生素，不用粉剂及有色药物。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。穿孔不愈合且CT证实中耳乳突腔无顽固病变者应及时行鼓室成形术。滴耳法 滴耳法：病人取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液35滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳510min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。骨疡型 1)引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。2)中鼓室肉芽可用1020硝酸银烧灼；肉芽较大、烧灼无效者，应以刮匙刮除。中耳有蒂息肉可用圈套器摘除，有条件者最好在手术显微镜下操作。3)引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。根据病变范围，可施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。胆脂瘤型 A 彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等。B 重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。C 力求干耳。D 防止耳源性颅内外并发症发生。