慢性前列腺炎-和男性不育.ppt

慢性前列腺炎和男性不育慢性前列腺炎和男性不育 主要症状包括主要症状包括小便时出现疼小便时出现疼痛，排尿次数痛，排尿次数增多等，急性增多等，急性期可以引起发期可以引起发烧。烧。前列腺炎对患者不仅造前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严对精神上的损害更是严重。事实上，其对生活重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等重糖尿病、慢性心衰等 概述 NIHNIH分类系统各型前列腺炎特征分类系统各型前列腺炎特征 类型类型 名称名称 特征特征 急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺 慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（CPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象 A 炎症性炎症性CPPS EPS/VB3/精液中可见多量精液中可见多量的的WBC B 非炎症性非炎症性CPPS EPS/VB3/精液中精液中WBC正常正常 无症状炎症性前列腺炎（无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3/精液呈炎性精液呈炎性表现，但无临床症状表现，但无临床症状 NIH前列腺炎分类和定义 急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综合征 a 炎症性慢性盆痛综合征 b 非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎 型CP临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，b的EPS中WBC正常，pH低。TNF-、IL-I 及IL-8、IL-10的表达与症状及疗效相关，PGE2在有症状比无症状者高4-6倍，a、b患者的EPS内PGE含量大致相同。我国我国CP发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌外病人的外病人的20-25%。5.0-8.8%美国男性人口美国男性人口CP发发病率（病率（1997年）年）25%慢性前列腺炎（慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis,CP)Chronic Prostatitis,CP)目前已成为小目前已成为小于于50岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性中岁的男性中则位于第三则位于第三。加拿大加拿大CP占泌尿外科男性占泌尿外科男性患者的患者的25%慢性前列腺炎慢性前列腺炎 慢性盆腔疼痛的发生机制 尿道局部刺激尿道局部刺激 慢性前列腺炎慢性前列腺炎 临床表现临床表现 交感神经交感神经 尿道平滑肌尿道平滑肌 前列腺痛前列腺痛 全身性植物神经功能失调全身性植物神经功能失调 精神、心理异常精神、心理异常 慢性前列腺炎病因模式：慢性前列腺炎病因模式：发病机制 起始 反应 发展 结果 感染感染 免疫原免疫原 毒素毒素 损伤损伤 炎性反应炎性反应 神经性“损伤”神经性“损伤”免疫性炎症免疫性炎症 神经性炎症神经性炎症 疼疼 痛痛 CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition CP患者检出细菌仅占57，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物N功能紊乱等。炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和IL-10增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感,是导致慢性疼痛的病理基础。炎症介质 血管活性胺(组织胺，5羟色胺)激肽及激肽形成酶 补体系统 前列腺素 白细胞介质 前列腺素和白细胞介质的炎性效应 血管扩张 血管通透性升高 疼痛 加重组织胺和缓激肽引起的水肿 发热 前列腺素和白细胞介质的形成前列腺素和白细胞介质的形成 脱氧合酶 花生四烯酸 环氧合酶 前列腺素 白细胞介质 尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流（Blacklock 1974,1991)。CPPS治疗的目的 减轻症状；提高生活质量；症状改善和生活质量提高比治愈更重要。慢性前列腺炎的治疗慢性前列腺炎的治疗 J.C.Nickel.Prostatitis:Evolving Management Strategies.Urol.Clin.North Am.:1999,26(4):737-751 国际前列腺炎协作组织成员 对各种治疗选择的倾向性评分 排序 治疗选择 平均得分 1 抗菌药 4.4 2 受体阻滞剂 3.7 3 反复前列腺按摩 3.3 3 抗炎药 3.3 4 镇痛治疗（抗抑郁药、止痛药）3.1 5 生物反馈 2.7 6 植物药 2.5 7 还原酶抑制剂 2.5 8 肌肉松弛药（如安定）2.4 9 器械治疗（TUMT/TUNA/激光）2.2 10 体疗 2.1 10 心理治疗 2.1 11 针灸 2.0 目前对于前列腺炎的病因学、病理生理学多为假设学说，尚无定论。因此治疗方法也是各持一词，多为经验式的治疗，对比之下，我们推荐如下治疗方案。一线治疗 前列腺炎治疗前列腺炎治疗 抗生素抗生素 /前列腺按摩前列腺按摩 二线治疗 1-受体阻制剂受体阻制剂(尤其是梗阻症状明显）尤其是梗阻症状明显）非甾体抗炎药非甾体抗炎药 PPS、抗抑郁药、抗抑郁药 植物类药物植物类药物 生物反馈治疗等生物反馈治疗等 三线治疗 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 (尤其是伴有尤其是伴有BPH患者）患者）经尿道微波治疗、手术治疗等 CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition Richard G.Chronic prostatitis.current opinion in urology 2003,13:23-29 CPPS可选治疗药物及措施可选治疗药物及措施 抗生素抗生素 1 1-受体阻制剂受体阻制剂 抗炎药物（双氯灭痛等）抗炎药物（双氯灭痛等）植物制剂植物制剂 别嘌呤醇别嘌呤醇 肌松剂肌松剂 镇静剂镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）心理治疗心理治疗 手术治疗手术治疗 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但是确实有约40的患者应用抗生素后，症状得以明显改善。我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些：首先应用抗生素24周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用24周的抗生素治疗。根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高pKa和高脂溶性的药物，例如喹诺酮类、大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。Shoskes DA,.Can-J-Urol.2001 Jun;8 Suppl 1:24-8.Barbalias GA.Eur Urol.2000 Jan;37(1):116-7.George A.J.Urol.1998;159:883-887 受体阻断剂 膀胱颈、膀胱颈、前列腺松弛前列腺松弛 改善排尿功能紊乱改善排尿功能紊乱 消除前列腺和射精管内消除前列腺和射精管内 尿液返流尿液返流 改善或消除症状改善或消除症状 受体阻断剂应维持用药受体阻断剂应维持用药6 6-8 8个月个月 6-8个月1受体阻断剂 1A受体退变 前列腺炎复发率降低 George A.J.Urol.1998;159:883-887 受体阻滞剂作用机理 受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。前列腺交感前列腺交感 神经支配神经支配、a、b患者前列腺中ROS均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。抗炎治疗 氧化过程及IL 与TNF 可诱导COX-2增高，从而使PGE2增高，采用COX-2抑制剂如西乐葆200mg，每日1-2次，可减轻疼痛。CPPS的其他治疗方法 1.生物反馈；2.植物药；3.抗抑郁药物；4.肌肉松驰药（如安定）；5.器械治疗(TUMT/TUNA/激光)；6.体疗；7.心理治疗；8.针炙；9.生活方式。慢性前列腺炎和男性不育的研究慢性前列腺炎和男性不育的研究 男性不育发病率和病因男性不育发病率和病因 一年内不能怀孕者一年内不能怀孕者25%其中其中15%寻求治疗寻求治疗 男性不育占男性不育占50%病因不明者占病因不明者占60-75%精曲占精曲占12.3%泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染6.6%WHO男性不育诊断分类男性不育诊断分类 性功能与射精功能障碍性功能与射精功能障碍 免疫因素不育免疫因素不育 不明原因不育不明原因不育 单纯精浆异常单纯精浆异常 医源性医源性 全身疾病全身疾病 先天性先天性 获得性睾丸损害获得性睾丸损害 精索静脉曲张精索静脉曲张 附性腺感染附性腺感染 内分泌内分泌 特发性少精特发性少精 特发性弱精特发性弱精 特发性畸形精子症特发性畸形精子症 特发性无精症特发性无精症 梗阻性无精症梗阻性无精症 ICSI时代男性不育的合理评估时代男性不育的合理评估 能病因治疗的疾病能病因治疗的疾病 不能病因治疗的疾病，但能通过不能病因治疗的疾病，但能通过ART治疗获治疗获得生育可能得生育可能 不能治疗的疾病，只能通过领养或不能治疗的疾病，只能通过领养或AID获得获得孩子孩子 引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病疾病 使用使用ART治疗将异常基因传递给子代的疾病治疗将异常基因传递给子代的疾病 男性不育诊断方法男性不育诊断方法 病史体检病史体检 精液分析：精液分析：计算机自动分析计算机自动分析 精浆生化精浆生化 精子功能精子功能 尿液尿液 白细胞、逆行射精、白细胞、逆行射精、糖尿糖尿 内分泌内分泌 性功能性功能 免疫学免疫学 X线线 细胞遗传学细胞遗传学 睾丸活检睾丸活检 阴囊探查术阴囊探查术 其他检查其他检查 房事后试验、脱落细胞房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等同位素及超声等 男性生殖道感染不育的临床特征男性生殖道感染不育的临床特征 多种微生物在特定条件下，会影响男性生育功能；一个器官感染可由多种病原微生物引起，一种病原微生物也可引起多个器官感染；症状体征不特异、实验室检查手段有限，使诊断发生困难；夫妇双方共同诊治原则 综合治疗其他致病因素 附属性腺感染的诊断 泌尿生殖系感染史和/或肛检异常 前列腺分泌物异常、EPS、wbc10/HP、细菌 数5000/ml 精液细菌1000/ml 精液白细胞1106/ml 前列腺和精囊分泌功能异常 精浆IgA 正常精子参数正常精子参数 精子密度：精子活动率：精子形态：MAR/免疫珠试验：无精子凝集 20106/ml A级活动精子25%或A+B级活动力精子50%正常精子形态30%活动精子中有精子抗体 包裹10%正常精浆参数正常精浆参数 精液量2.0ml 外观和粘稠度正常 PH 7.2 7.8 精浆生化检查正常 白细胞1106/ml 精液培养阴性或细菌计数1000/ml 生殖道非特异性感染的诊断生殖道非特异性感染的诊断 1.病史 2.前列腺直肠指检 3.尿液和前列腺液的细菌学检查 4.前列腺按摩液检查 5.精液检查(培养、白细胞计数)6.精浆IgA测定增高 7.EPS及精浆锌含量测定 8.膀胱镜检查 9.尿道造影、尿流率及B超检查 10.前列腺活检 11.前列腺和精囊分泌功能异常 临床研究临床研究(36例生殖道非特异性感染不育例生殖道非特异性感染不育 精子活率 精液细菌菌落计数大于5000 活动力 前列腺按摩液白细胞大于20只/HP 平均活动速度 活力得分 精子密度 精浆中IgG、IgA显著增加 产生精子凝集现象 精浆中补体增加 产生精子制动作用 精液粘稠度增加 精子活力下降 生殖道非特异性感染不育的治疗原则生殖道非特异性感染不育的治疗原则 有规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食 局部治疗 非甾体类抗炎药物 肾上腺受体阻滞剂 吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通