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模拟急救案例分析来自浙二医院急模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的讲座，在此表诊科护士长金静芬老师的讲座，在此表示感谢！示感谢！台州医院护理部台州医院护理部 2006.11.6 模拟急救案例分析模拟急救案例分析 浙浙 医医 二二 院院 急急 诊诊 中中 心心 金静芬金静芬 案例分析一：模拟情景1 一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？分分 析析 任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应 处理程序处理程序 呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫。在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR：打开呼吸道，没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口气 摸测脉搏，无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30：25 模拟情景模拟情景2 此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？分分 析析 当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率 分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律 处理程序处理程序 打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置 另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊 观看除颤仪上之心律 模拟情景3 除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？如下图：分分 析析 心电图提示室颤（VF）VF 的治疗，愈早电击愈好 单相波除颤仪360j，双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）双相衰减正弦波120J（直线双相波）电击时注意其他人员勿接近病人。处理程序处理程序 将除颤仪充电到360j 双相120-200J 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。电击360j 电击后立即再观看心律 分分 析析 如果仍然是VF 或一直线 CPR302，5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成）注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压 模拟情景4 此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？分分 析析 视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向：药物/360j再电击一次 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 药物治疗此时给药途径，有两种方式 静脉注射静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 气管内管气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式 处理程序处理程序 立即施行气管插管，及时开通静脉通路 如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U 模拟情景模拟情景5 气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF。下一步处置如何下一步处置如何？分分 析析 电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管 处理程序处理程序 CPR同时肾上腺素注射，CPR3025 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推 分分 析析 模拟病人模拟病人 肾上腺素肾上腺素 VFVF治疗的流程：治疗的流程：电击电击 电击电击/药药物除颤物除颤 CPR 肾上腺素肾上腺素 CPR 电击电击/药药 物除颤物除颤 30：2 30：2 案例分析二：模拟情景案例分析二：模拟情景1 1 无脉搏的电活动无脉搏的电活动-PEA 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP）治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？分分 析析 病人的紧急状况评估病人的紧急状况评估，以以ABCDABCD 方式思考方式思考 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（初次AB，似乎没有问题？）然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此立刻心脏按压 分分 析析 再次再次ABCDABCD A A-确定呼吸道是否通畅 B B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 C C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压 D D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）分分 析析 但以上的但以上的ABC判断正确性判断正确性，仍存在疑点如：仍存在疑点如：有抽痰动作有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正并不表示气管导管的位置正确确。适当适当 有可能气管导管偏到右肺或食道有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂有可能气管内管的气囊破裂 处理程序处理程序 CPR后后，立即静脉注射肾上腺素立即静脉注射肾上腺素1mg 情况并未改善情况并未改善，仍然没有血压仍然没有血压，没有脉搏没有脉搏，此时应考虑此时应考虑5H5T的诊断的诊断 在在X光或其他检查仪器尚未使用前光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力疑似张力气胸气胸（尤其此病人使用尤其此病人使用CPAP），可先用空针可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气插入锁骨中线第二肋间排气 模拟情景模拟情景2 肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？分分 析析 寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索 诊断诊断 心电图表现心电图表现 病史、临床检查发现病史、临床检查发现 循环容积不足循环容积不足 宽宽 QRSQRS 波波 心跳快心跳快 有关病史（出血有关病史（出血,脱水）脱水）颈静脉扁平颈静脉扁平 缺氧缺氧 心跳慢心跳慢 发绀，动脉血气分析。呼吸道问题发绀，动脉血气分析。呼吸道问题 血钾过高或过低血钾过高或过低 两者均有宽两者均有宽 QRS QRS 波波 高血钾：高血钾：T T 波高而尖波高而尖 P P 波变小波变小 低血钾：低血钾：T T 波变平波变平 明显明显 U U 波波 QT QT 变长变长 心跳快心跳快 肾衰病史、糖尿病肾衰病史、糖尿病 洗肾、服用药物洗肾、服用药物 服用利尿药服用利尿药 钾的异常流失钾的异常流失 酸中毒酸中毒 QRSQRS 波幅度变小波幅度变小 对碳酸盐有反应，肾衰竭对碳酸盐有反应，肾衰竭 心包填塞心包填塞 窄的窄的 QRSQRS 波波 心跳快心跳快 病史，病史，CPRCPR 时没有脉搏时没有脉搏 静脉怒张明显静脉怒张明显 张力性气胸张力性气胸 窄的窄的 QRSQRS 波波 病史，病史，心跳慢，颈静脉怒张心跳慢，颈静脉怒张 气管偏移、两侧呼吸音不对称气管偏移、两侧呼吸音不对称 肺栓塞肺栓塞 窄的窄的 QRSQRS 波波 病史，心电图变化，颈静脉怒张病史，心电图变化，颈静脉怒张 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 Q Q 波出现波出现 ST ST 异常，异常，T T 波倒置波倒置 病史，心电图变化，心肌酶谱上升病史，心电图变化，心肌酶谱上升 药物中毒药物中毒 QTQT 延长延长 心跳变慢，服药病史，心跳变慢，服药病史，瞳孔及神经学检查瞳孔及神经学检查 处理程序处理程序 确定PEA 的形成原因 重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。急性冠心症急性冠心症 所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括 不稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗 这三种情况不是独立的病况这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的而是动态变化的。均均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样粥样硬块的脱落硬块的脱落，会引起血小板凝结会引起血小板凝结，维持原血块形成维持原血块形成，及冠状动脉栓塞及冠状动脉栓塞 血管阻塞数秒内血管阻塞数秒内，即可造成即可造成心肌缺氧心肌缺氧（ischemia）20-40分钟内分钟内，即造成即造成心肌受损心肌受损（injury）1到到2小时内小时内，逐渐演变成逐渐演变成梗塞梗塞（infarction）的过程的过程 有有Q波的心梗诊断依据波的心梗诊断依据 连续心电图检查，出现异常Q波 前壁梗塞时，R波消失 后壁梗塞时，出现异常R波 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常 无Q波的梗塞诊断依据 血清中心肌酶异常升高 ST段异常，或T波异常 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力之下 多数在两个时间段发作 早上6点到中午为第一高峰，黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见 由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好 胸痛的临床描述 典型：典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐 非典型胸痛：非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表现 缺血性胸痛的特征 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括：不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超过15分钟 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间的背痛。胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近 立即评估病人状况立即评估病人状况 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI。包括：1.测量血压及其他重要生命迹象 2.经皮氧饱和度测定 3.检查12导连心电图，由医生判断 4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗 5.立即检查血清心肌酶 6.检查电解质及血液凝固功能 7.30分钟内使用床边X线检查肺部 立即处置立即处置 吸氧吸氧、建立静脉通道建立静脉通道、镇静镇静、镇痛镇痛、扩血管扩血管 使用氧气4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油（舌下或喷剂）吗啡慢推1-5mg MONA 十二导连心电图检查十二导连心电图检查 立即处置后，按心电图结果，采取不同处置方式（如流程图）心电图ST-T波段上升 心电图ST-T下降或T波倒置 心电图无诊断性发现 注意动态观察注意动态观察ECG AMI的诊断的诊断 临床症状 心电图变化 心肌酶上升：磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶（CKCK）起病后58小时开始升高，24小时达高峰，一般在4872小时恢复正常。正常值：速率法25200U/L CK-MB：正常2倍 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDHLDH）起病后810小时开始升高，35天达高峰，714天恢复正常。正常值：120230U/TnT肌钙蛋白：肌钙蛋白：（+）心电图的评估诊断心电图的评估诊断 心电图变化：心电图变化：ST波上升有意义的变化包括ST上升至少 0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 ST压低0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接受溶栓治疗的最好时机 案例分析案例分析 患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下出现胸闷，呈压榨