急性胸腹痛201704142003.ppt

1 急性胸腹痛急性胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain）首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院 急诊科急诊科 李树李树 病例病例 女，女，67岁，右上腹疼痛岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，天。就诊过程中，出现晕厥，查体：出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。囊炎。留留观，夜间烦躁，观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉奇脉。2 返回返回 急性胸腹痛常规的诊断流程急性胸腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息动态观察病情变化，及时捕捉新的信息 3 急性胸腹痛早识别早诊断的意义急性胸腹痛早识别早诊断的意义 患者患者最最常见的主诉常见的主诉 医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学 处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷 起病急起病急,病因繁杂病因繁杂，病情多变病情多变，涉及学科广涉及学科广，诊断处理不当诊断处理不当，常可造成恶果常可造成恶果。尽快作出诊断尽快作出诊断，防误诊防误诊、漏诊及误治漏诊及误治，从从而改善预后而改善预后。4 5 急性胸痛急性胸痛(Acute chest pain)急性胸痛的病因急性胸痛的病因 胸壁病变胸壁病变 心血管疾病心血管疾病 肺部疾病肺部疾病 其他其他 皮肤及皮下组皮肤及皮下组织疾病织疾病:皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 神经系统疾病：神经系统疾病：肋间神经炎、神经根痛 肌肉、骨骼病肌肉、骨骼病变：变：外伤、肋软骨炎、流行性肌痛 急性冠脉综合急性冠脉综合征征(ACS)急性主动脉夹急性主动脉夹层层 急性心包炎急性心包炎 肺栓塞肺栓塞 纤维蛋白性胸纤维蛋白性胸膜炎膜炎 自发性气胸自发性气胸 纵隔气肿纵隔气肿 食管疾病：食管疾病：食管撕裂、食管炎、贲门失弛缓 膈疝膈疝 胆结石、胆囊胆结石、胆囊炎炎 精神性胸痛精神性胸痛 6 有助于胸痛鉴别诊断临床表现有助于胸痛鉴别诊断临床表现 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 即往史即往史 7 急性胸痛的风险评估急性胸痛的风险评估 凡病人表现凡病人表现面色苍白面色苍白、出汗出汗、紫绀紫绀、呼吸困难呼吸困难及及生命指征异常生命指征异常，不论，不论其为何种病因，均属高危状态。其为何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。8 急诊高危胸痛急诊高危胸痛 心源性：心源性：急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心脏压塞心脏压塞 非心源性：非心源性：急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 9 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性 判断危险度判断危险度 10 急诊处理急诊处理 快速识别高危患者快速识别高危患者 不能明确病因不能明确病因 建议留院观察建议留院观察 30min一次一次ECG 2h复查心肌损伤标志物复查心肌损伤标志物 11 急性胸痛的诊断流程急性胸痛的诊断流程 12 病例病例 男，男，61岁，既往高血压病史。岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。天。查体：查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸辅助检查：胸片、胸CT、胸增强、胸增强CT 13 主动脉夹层主动脉夹层（Aortic Dissection）14 概述概述 定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。疾病；感染；其他因素。15 分型分型 临床常用临床常用De Bakey分型和分型和Stanford分型分型 16 临床表现临床表现 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在一度下降但在2448小时内又复上升至很小时内又复上升至很高。高。17 临床表现临床表现 可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血不脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血道出血 18 临床表现临床表现 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血破入食道呕血 19 辅助检查辅助检查 胸片胸片 ECG 血管造影血管造影DSA CTA MRI 20 急诊处理急诊处理 一般治疗一般治疗 镇静、镇痛镇静、镇痛 降压：降压：100/70mmHg 降心率：降心率：50-60bpm 禁用护凝药物禁用护凝药物 21 急性腹痛急性腹痛（Acute abdomen pain）22 23 病例病例 女，女，18，头晕、胸闷，头晕、胸闷1小时来诊，查体：小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，低，ECG（）但自述月经正常。（）但自述月经正常。急性腹痛的病因急性腹痛的病因 腹腔内疾病腹腔内疾病 腹膜后疾病腹膜后疾病 腹壁疾病腹壁疾病 全身其他系全身其他系统疾病统疾病 器官急性炎症：器官急性炎症：胃/肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎等。空腔脏器的阻塞或扩张空腔脏器的阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、急性胃扩张 脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂等。血管阻塞：血管阻塞：缺血性肠病、脾或肾栓塞、腹或胸主动脉瘤或夹层、门静脉血栓形成等 泌尿系结石 腹膜后肿瘤、肾外伤、肾梗死 腹壁疾病：腹壁疾病：如挫伤、脓肿、带状疱疹等。脊柱疾病：脊柱疾病：胸椎结核、腰椎退行性病变等。胸腔脏器疾病：胸腔脏器疾病：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等。24 临床特点临床特点 性别与年龄性别与年龄 腹痛腹痛 诱因诱因 缓急缓急 部位部位 牵涉痛牵涉痛 性质性质 阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位 程度程度 伴随情况伴随情况 既往史既往史 25 常见脏器的常见脏器的牵涉痛牵涉痛(referred pain)部位部位 26 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）原发性腹膜炎；继发性腹膜炎原发性腹膜炎；继发性腹膜炎 表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。；腹膜炎体征（三联征）。治疗：治疗：(1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压；静；静脉输入晶体液、胶体液脉输入晶体液、胶体液；补充热量与营养；补充热量与营养；抗生素的应用抗生素的应用 ；镇痛。；镇痛。(2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流 27 急性阑尾炎急性阑尾炎(Acute appenditis)转移性右下腹痛转移性右下腹痛 发热发热+WBC升高升高 压痛、反跳痛（麦氏点）压痛、反跳痛（麦氏点）鉴别诊断：妇科疾病鉴别诊断：妇科疾病 外科疾病外科疾病 内科急腹症：急性肠系膜淋巴内科急腹症：急性肠系膜淋巴 结炎、局限性回肠炎结炎、局限性回肠炎 28 胃十二指肠溃疡并穿孔胃十二指肠溃疡并穿孔(peptic ulcer and perforation)溃疡病史溃疡病史 剑突下突发刀割样疼痛剑突下突发刀割样疼痛 板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失消失 X线：隔下游离气体线：隔下游离气体 29 消化道穿孔膈下游离气体消化道穿孔膈下游离气体 30 急性胆囊炎急性胆囊炎(Acute cholecystitis)诊断：诊断：进食油腻食物后进食油腻食物后 急性右上腹疼痛急性右上腹疼痛 墨菲征阳性墨菲征阳性 WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石石 治疗治疗:卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗 手术治疗手术治疗 31 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis)胆道感染史胆道感染史 Reynolds五联征（五联征（腹痛腹痛+寒战高热寒战高热+黄疸黄疸+休克休克+中枢神经系统受抑制）中枢神经系统受抑制）B超：肝内外胆管结石伴扩张超：肝内外胆管结石伴扩张 治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁内压力和引流胆汁 32 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis）诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。症状：疼痛向腰背部放射症状：疼痛向腰背部放射 体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱 临床分型：轻型急性胰腺炎临床分型：轻型急性胰腺炎(MAP)重症胰腺炎重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、（局部并发症、器官衰竭）器官衰竭）辅助检查：胰酶、血钙、辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，（标准，A-E级）级）33 34 急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT严重程度分级严重程度分级 A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis）治疗治疗 动态监护动态监护 镇痛镇痛 维持血容量维持血容量 抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素酸；生长抑素 抑制胰酶：加贝酯抑制胰酶：加贝酯 抗生素抗生素 营养支持：早期营养支持：早期TPN，后，后EN 外科治疗外科治疗 35 急性肠梗阻急性肠梗阻(A