急性心衰合并症的处理.ppt

江西省人民医院心内一科 盛国太 定义定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 病因病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死 急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭 病理生理机制病理生理机制 急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 临床分类临床分类 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常 临床表现临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加 临床表现临床表现 急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高 心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 心电图 胸片 超声心动图 动脉血气分析 常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 心衰标志物 BNP或NT-proBNP 急性心肌梗死的killip分级 分级 症状与体征 级 无心衰 级 有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血 级 严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺 级 心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰的临床程度分级 分级 皮肤 肺部湿罗音 级 干、暖 无 级 湿、暖 有 级 干、冷 无/有 级 湿、冷 有 监测方法监测方法 无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管 鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 肺栓塞：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查；初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 成人呼吸紧迫综合征：（1）病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）（2）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 （3）检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高 急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗 治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等 急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗 2、缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿 急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗 3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正 5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后 急性左心衰的一般处理 体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂 四肢交换加压同一时间3肢，1520min 吸氧SaO295%；伴COPD者，SaO290%做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 饮食少食多餐、易消化、补充维生素和微量元素 出入量管理限制入水量和静脉输液速度，每天保持水负平衡500ml/d，严重水肿者水负平衡10002000ml/d，甚至可达水负平衡30005000ml/d.急性左心衰的药物治疗（一）镇静剂主要用吗啡，35mg静脉、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜应用。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射（二）支气管解痉剂：氨茶碱0.1250.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），46小时可重复，或以0.250.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者 急性左心衰的药物治疗（三）利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.急性左心衰的药物治疗 注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量 急性左心衰的药物治疗（四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。如硝酸脂类药物、硝普钠、重组人脑利钠肽、新活素用法、乌拉地尔 硝酸脂类药物：特别适用于ACS伴心衰的患者 急性左心衰的药物治疗 硝普钠：严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静 脉注入；下列情况禁用扩血管药收缩压90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。正性肌力药物 应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效 洋地黄类：伴快速心室率的房颤患者可酌情加量 洋地黄禁忌症：1 洋地黄中毒 2 舒张性心衰 3 高度或三度房室传导阻滞 4 房颤伴预激 5 风心二狭无房颤 6 急性心梗24小时内 7.梗阻肥厚性心肌病 正性肌力药物 正性肌力药物 多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反应有心动过速，偶可引起心肌缺血 正在使用-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常 左孟西旦是钙离子增敏剂，可用于适用-受体阻滞剂 患者 急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.明确诊断 2.治疗 抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药物；他汀类药物；对心肌缺血诱发和加重的心衰，如血压偏高心率增快，可在积极控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用-受体阻滞剂；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可积极性IABP或ECMO治疗 急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理 二、高血压所致的急性心衰：如急性心衰较轻，可在2448小时逐渐降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低25%，26小时降至160/100110mmHg,2448小时内使血压逐步降至正常 三、心瓣膜病所致的急性左心衰：风心病二尖瓣狭窄有效控制房颤心室率至关重要。可用西地兰0.40.6mg缓慢静注，必要时12小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用-受体阻滞剂。此外，还可用胺碘酮。药物无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术 急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰：处理与前述相同；预防：控制基础病；药物应用-受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林 五、重症心肌炎所致急性心衰：早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理：1.积极治疗急性心衰 2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素 3.非药物治疗 严重缓慢心律失常-起搏器、心室辅助装置、血液净化 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 肾功能衰竭 1.早期识别 Scr、肌酐清除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/dl)-1.154年龄-0.203 性别（男性1，女性0.79）2.及时处理相关疾病 电解质紊乱、代酸等 3.中重度肾衰对利尿剂反应降低 多种大量利尿剂、多巴胺、血液滤过 4.严重肾衰 透析 注意药物的不良反应：ACEI加重肾衰、高钾：ARB、螺内酯高钾；地高辛蓄积中毒 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 肺部疾病：抗生素、COPD伴呼吸功能不全首选无创机械通气 心律失常 1.窦速、非阵发性交界性心动过速、房速伴AVB 减慢心室率为主，重在基础病及心衰的处理 2.房颤 新发房颤恢复和维持窦率。出现低血压、肺水肿、心肌缺血，立即电复律；如病情尚可，可用胺碘酮；此时伊布利特及普罗帕酮均不可取。可用西地兰或地高辛静注，也可用胺碘酮静注。一般不用-受体阻滞剂。慢性房颤以洋地黄或胺碘酮控制室率为主 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 频发室早着重抗心衰治疗，纠正电解质紊乱，一般需要用抗心律失常药物 室速、室颤电复律，胺碘酮预防复发 缓慢性心律失常血流动力学不受影响，无需特殊处理；血流动力学障碍或恶化的严重缓慢心律失常，药物治疗无效时，应行临时起搏术 总结