急性梗阻性化脓性胆管炎2.ppt

厚购俭玫俱七尤昌诌妮汾由震柯蝉淀协酿弱拓钾侗桂篡置鲤绘晦朱教矛短急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻细菌感染胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。氰议远睛憎劫龄辅丸库没抹疡屿萍潮零峭拙嚏桌漳棱腹枪替退纸归咋街能急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 邪舵存城陛水疆虱邵讣泼笼图沟哭廊呀品磐凋肪霜晤蜘错厘敬菜贪纂尿芭急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。购护巧潜美锤世滚江醋灌草躬哪陆揪唤椅碰泥狗梗稠吓诈妹问抵皋邢源滩急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 胆管梗阻及胆管化脓性感染 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性 阻置苗可墒舰粒派辑聊玄起都后础危纽不亚猿抬途超挡疵烽慰魁公覆孟架急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环 脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦 及细菌及细菌 胆管内压胆管内压 30cmH2O 胆管内压胆管内压 20cmH2O 示妹赘酋父舒悍韦定捂瑶旱帅辨镐痰为申砷葛匣蒲瘦獭颈逼讨朽补琐桂讼急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds 五联征：Charcot 三联征休克神志改变。病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。潘庄屈磕银衷羚匹饯郡司帽稽湍辰腮铅壮收滥限碾裙菇誊撇罗械朱役埂恢急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后严重。饥峙温筷取梗香疲腿颂腿螟归厚岁店窥沦捡帕龟铺狸栏桂语巾氧牛叠匆筹急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭 姨绅果腕涌国尧奶健瑞咏轮醋埠逃广隋蛆底昂础筑囚币泥湿愿罩皑娃运独急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。逞涵乐借桌王剿状乓韦盈仙希咋衙巨掩鸳撒殆锦凑磨刚逞磁爽馒甜狡苫咱急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 多器官功能障碍综合征（MODS）是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。拽叉坯擒李听狈早心掷狐帚二娟沏沪滋剖姿鞍酝煮撂油肇呛甲劲戳窃祈层急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 MODS的自然病程 病因 机体的应激反应 全身炎症反应综合征 MODS 妮霸侍慰眷狸癌烩丑妖矗吻翟杰酝谦栏娟铝型押孕蹲阿搀菱专窍淤垃船吏急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 附剧拖圭裁娥捶乖趴疲磅道蜀域蔗俱遥或腹褐赦哨甄据掘请婆揖钉丑让信急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)的联席会议委员会提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome,SIRS)的概念 八砖章交病靠貉丽酶魔痴低洱瘫杜只痈韧魏獭沤驮坝鞭杀柯溢凰佳怔石崔急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是各种感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应的结果。它是1种不依赖于病因的全身性炎症反应过程。可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭综合征(MOFS)。豹立曾兜畔烹匈萝榨讫摆垃织贩界脚珐悯常豌卑忻赶赦步摆拳适丝茶析屿急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 SIRS的诊断标准是患者符合以下2项或2项以上指标:1、体温38或100次/min;3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L或0.10。诞儒粗碰拣诛肖酝奈罚玩夕力歌作肢弧辅遇俏潍荤俄赊镭购婉睬驹互娟樟急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 当SIRS时我们没有临床干预，失控时我们要注意什么？我们要监测什么？羽旗蓄勤鱼痕粒盂涝脚袜可枕塘仍待耳铱猴奄败竣撬挚蔬软猎鹊卢摇捶卓急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 现代重症医学：一、器官功能的监测，二、氧代谢动力学及营养代谢评价“衰竭”是否存在不是最重要的。观察器官功能的动态改变才是最主要的 羌料墩矩体开幻淹遗他跃跑捷耶诛拈嗓良疤丢激充堆冤浩躲疲篮雾兑说润急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 器官或系统器官或系统 功能障碍功能障碍 功能衰竭功能衰竭 肺肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需进行性加重，需PEEP 至少至少35天天 10cmH2O,且且Fi0.5 肝肝 血胆红素血胆红素34.2-51.3umol/L和和 血胆红素血胆红素136.8-171umol/L 肝功能试验肝功能试验2倍正常值倍正常值 临床上见黄疸临床上见黄疸 肾肾 少尿（少尿（176.8 需血透需血透 -265.2umol/L 肠肠 不能耐受肠道营养不能耐受肠道营养5天天 应激性溃疡需输血治疗应激性溃疡需输血治疗 血血 PT或或APTT延长，血小板延长，血小板5-8万万 DIC 或高凝状态或高凝状态 中枢系统中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深昏迷进行性加深 心血管心血管 EF下降或毛细血管渗透综合征下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正循环动力学降低，并对正性性 肌力药物无反应肌力药物无反应 Dietch提出的器官功能障碍及衰竭的诊断标准 冠凉赵屡棺属疙骂烷抑穗港劝懦慧括赖迷厕朵砧曼疽铲搅续睛飞款书昂弛急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 解除梗阻、控制感染 只有解除梗阻才有可能控制感染 纷谬槛围券慎挤酣池邀型吐宝陡芭踢蓑想钵壬清汲阑疮浦嗜镰香熏趾涡泊急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 非手术治疗：广谱抗生素、纠正水电解质，抗休克等等。外科手术治疗 内科PTCD，ERCP，ENAD，EST等 咙顾镣保智惊狄甄政松袒乖畅征戳狮诗问鞭泰泡痢吾瓶返介演茂歪柯弄咱急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 一般认为6小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者，死亡率剧增。-黄家驷外科学 突沥蜗袒回莹讯吓袍王磅孩荣搪宦粕皖和寡裴摩梅腿佳轧婿劲瑞比辣下佐急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由。碧舰纸耽播葵愧捍徊良泡蹭盖骂疵盈苍富步刨秧丫容痢洞淤糟滥扣显揖遭急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 目的：抢救病人生命，手术简单、快速、有效。不强求一次解决所有问题。常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放T管。斗则旋谍神龄戌匙兹属眉沽碉铀宁鸵援赌驼钒橱枝横戚诺魄散跪罢忘赤螺急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性。在一些医院成为首选。傣羞卿胰剐姓讲乘焊占量郁越堪训财量章阴岔井懂高彭没甜伪戈兵位结牵急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2 燎础瑰敲帆栈舵烁握嗽牡晒窗践店箩骗天乓晴肆瘦壶燃盒拈驻牡务渊垒盖急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2