急性中毒诊治原则.ppt

阿勒泰地区医院急诊科阿勒泰地区医院急诊科 引 言 急性中毒是严重威胁人类健康的一类特殊疾病。由于科学技术的迅猛发展，生存环境的日益恶化，人类接触的有毒物质必然日益增多，发生中毒的机率与日俱增。据有关资料介绍，我国每年约有十余万人发生各种急性化学毒物中毒，各种中毒类疾病已位居疾病谱前列。因此，急性中毒的救治已成为临床医师必须面对的课题之一。中毒救治发展史 某些物质进入机体后,通过生物化学或生物 物理学作用,使组织细胞功能或结构受损,引起机体发生病理变化的现象,是为中毒。在一定剂量内能引起中毒的物质，称为毒物。研究人类毒物中毒的诊断与救治的科学则称为临 床毒理学（Clinical Toxicology）或医学毒理 学（Medical Toxicology），即中毒学。急性中毒的诊断与治疗涉及各种毒物中毒的毒理、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面。一般中毒及毒物的基本概念 少量或微量物质接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒（poisoning 或intoxication）。一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次 性摄入比较大量的毒物引起的中毒，称为急性中毒 （acute poisoning）。在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物接触 或进入人体引起的中毒，称为慢性中毒（chronic poisoning）。介于急性中毒与慢性中毒之间的，称为亚急性中毒 （subacute poisoning）。但急性中毒，亚急性中毒，慢性中毒三者之间没有截然明显的界限。接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称 为毒物。一般习惯上把比较小的剂量就能严重损害机 体，甚至导致死亡的物质称为毒物。一、一般毒物的分类 毒物按其来源分生物性毒物（又可分为动物性毒物 和植物性毒物）及化学性毒物（又可按用途分为工 业性毒物、农业性毒物、药物性毒物及日常生活性 化合物等）两大类。按其作用性质分，有刺激性、腐蚀性、窒息性、麻 醉性、溶血性、致敏性等毒物。按其作用的靶器官分，有神经毒性、心脏毒性、肺毒性、肾毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫 毒性等毒物。按其物理状态分，有固态（含粉尘）、液态、气态或蒸气态、气溶胶态（雾、烟）等。1.工业毒物 A、金属、类金属及其化合物：如砷、汞、铅、钡等。B、刺激性气体：如氮氧化物、氨、氯等。C、窒息性化合物：如氰化物、一氧化碳、硫化氢等。D、有机化合物：如甲醇、四氯化碳、苯、酚等。2.农用毒物（农药）A、杀虫剂：如有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂等。B、杀菌剂：如有机硫类杀菌剂等。C、杀鼠剂：如氟乙酰胺、毒鼠强等。D、除草剂：如百草枯、敌稗等。3.植物性毒物 A、含生物碱类植物：如曼陀罗、马钱子等。B、含甙类植物：如万年青、苦杏仁等。C、含毒蛋白类植物：如蓖麻子、巴豆等。D、含萜及内酯类植物：如苦子、雷公藤等。E、含酚类植物：如大麻子、狼毒等。F、含其他毒素类植物：如甜瓜蒂、八角莲等。G、其他：如毒蘑菇、油桐子等。4.动物性毒物 A、动物咬、蜇中毒：如毒蛇、毒蜘蛛等。B、有毒动物或器官：如河豚鱼、鱼胆等。5.药物过量 6.日常生活用化学品：如化妆品、消毒剂等。二、一般毒物的毒性 毒性（toxicity）指毒物引起机体损害的能力，如 机体各种功能障碍，应激能力下降、维持机体内 稳态能力降低，或对其他环境因素的敏感性增高。毒物的毒性是影响毒物作用的主要因素，不同毒物 对机体的毒性不同。毒物的毒性与其化学结构及理化性质（如溶解度、分散度、挥发度）有关。根据染毒期限，毒性通常可分为：急性毒性-指24h内一次染毒或多次染毒的毒性结果；亚急性毒性-染毒期限少于3个月；亚慢性毒性-染 毒期限为36个月；根据染毒途径不同，通常有不同途径染毒的致死量。衡量毒物的急性毒性指标为：半数致死剂量或浓度，最小致死剂量或浓度，绝对致死剂量或浓度。致死剂量（lethal dose；LD）指毒物接触或进入 机体后，引起死亡的剂量。半数致死量（half lethal dose;LD50）-指毒物 对急性实验动物的群体中引起半数（50）动物死 亡的剂量。最小致死量（minimum lethal dose;MLD）-指引 起一组动物中个别死亡的剂量。绝对致死剂量（absolute lethal dose;LD100）-指引起一组动物中全部(100)死亡的最低剂量。致死浓度（lethal concentration;LC）系指经呼 吸道吸入中毒的毒物在空气中的浓度，此浓度可 以引起机体中毒死亡。半数致死浓度（half lethal concentration;LC50）指气态毒物对急性实验动物的群体中引起 半数（50）动物死亡的浓度。最小致死浓度（minimum lethal concentration;MLC）指引起一组动物中个别死亡的浓度。绝对致死浓度（absolute lethal concentration;LC100）指引起一组动物中全部（100）死亡的 最低浓度。毒性 大鼠一次 6 只大鼠吸入 兔涂皮时 对人可能致死量 经口LD50 4h死亡24 只浓度 LD50 60kg体重总量 分级 （mg/kg）（ppm）（mg/kg）(g/kg)（g）剧毒 1 10 5 0.05 0.1 高毒 1 10 5 0.05 3 中等毒 50 100 44 0.5 30 低毒 500 1000 350化学物质的急性毒性分级 三、影响毒物作用的其他因素 中毒途径（route of intoxication）中毒途径系指毒物进入体内产生中毒反应的通路，是影响毒性作用的因素之一。毒物可经下列途径进入体内：1.消化道 2.呼吸道 3.皮肤 4.眼 毒物的吸收(absorption)毒物通过体膜进入血流的过程称为吸收。A、经消化道吸收:B、经呼吸道吸收：C、经皮肤吸收：毒物的分布（distribution）毒物被吸收进入血液后，必须通过不同的屏障才能达到作用部位，即分布过程。毒物的分布取决于透过细胞膜的能力和对各组织成份的亲和力。影响毒物分布的因素有：毒物与血浆蛋白的结合力，毒物与组织的亲和力，毒物对体内某些屏障（如血脑屏障等）的透过能力，毒物的理化性质与透过生物膜的能力等。毒物的代谢（metabolism）毒物进入体内后要进行化学转化，称为代谢转化或生物转化。基本原则 A、大部分毒物在活体内进行不同程度的代谢转化。B、按照毒物的特性和反应的性质，可能产生较原化 合物更毒的产物，称为活化或毒化。C、转化过程的总趋势是在酶的参与下将脂溶性化合 物转化成水溶性化合物。D、降低毒物的脂溶性，使其在排泄系统中达到高浓 度，以利于排出体外。E、在脊椎动物中，化学转化伴有各种代谢转化。F、转化过程有氧化、还原、水解和结合反应。G、肝是哺乳动物代谢转化的主要器官。H、有两类酶系的细胞内代谢转化方式，即微粒体及 非微粒体方式。I、毒物的代谢转化主要在肝内质网（微粒体部分）进行，非微粒体转化的主要地点在线粒体、溶酶 体及血浆。J、毒物在肝内进行代谢转化，大体分为两步：氧化、还原与水解、结合反应。毒物的排泄（excretion）毒物从机体内排出，称为排泄。毒物可从下列途径排出：A、肾脏（尿）肾脏是毒物从体内排出最有效的器官，是最重要的排泄途径。肾脏排泄毒物有两个机制，肾小球的被动性过滤和肾小管的主动性分泌。毒物经肾小球滤过后，脂溶性化合物可被肾小管细胞再吸收进入血液，极性和离子化物质不能被再吸收而随尿排出。一般碱性毒物在酸性尿中的排出量较多，酸性毒物在碱性尿中排出较多。肾功能不良可影响毒物的排泄。B、肝脏（胆汁）经胃肠道吸收的毒物，肝脏清除具有首要地位。因胃肠道来的毒物首经肝脏，而且许多毒物在肝脏转化，其代谢产物不需进入血流再经肾脏排出，可直接排入胆汁中。有些毒物从胆汁排入肠内，部分又从肠道再吸收，形成肝肠循环，肝肠循环延缓了这些毒物的排出，并增加其毒性。肝脏疾患或肝功能损害，可减少毒物经胆道的排泄。C、其他途径 胃肠道（粪便）、汗腺（汗）、唾液腺（唾液）和乳腺（乳汁）。毒物的毒作用（toxic effect）机制 毒物进入机体后，通过转运或经代谢转化到达 靶器官，与一定的受体或细胞成份结合，产生生物 化学或生物物理作用，破坏正常生理功能，引起病 理变化，称为毒物的毒作用。毒物的毒作用机制如：A、对酶系统的干扰：1)与酶活性中心的原子或功能基团（如巯基、羟基、羧基、氨基等）结合；2)与酶结构中的金属原子结合；3)与酶的辅基发生反应；4)与酶的底物（基质）作用；5)与酶的激活剂结合；6)与底物竞争酶。B、对血红蛋白输氧功能的阻断 C、与生物大分子结合 D、对组织的直接化学性损伤 E、对组织的直接毒性 F、对受体的作用 G、其他，如：干扰细胞钙、钠、钾离子的调节机制，诱发 免疫性损害等。四、诊断与治疗 1.诊断：急性中毒的病情多急骤、凶险，如不及时救治，常常危及患者的生命。急性中毒救治的成功与否，取决于两个因素：（1）正确的诊断，即确定中毒的毒物与数量；（2）及时、恰当的救治措施。急性中毒的诊断主要根据中毒病人的病史、临床 表现（包括症状与体征），并参考实验室检查结 果，必要时作毒物分析及现场调查。最后，将上 述情况加以综合分析，并做好鉴别诊断，方能较 为正确的作出诊断。完整的诊断应包括引起中毒的毒物品种、病变性 质及严重程度等。中毒病史的采集 采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。询问病史应尽量明确以下几点：谁中毒？有大批中毒患者时，应排除非中毒者。何种毒物中毒？90%以上是单独毒物中毒，但是也会有2种或2种以上毒物混合中毒，并可能发生“增毒”现象。即使相互无关的毒物,同时接触时,其危险性和复杂性也常会增加。何时中毒？了解发生中毒的时间。如何中毒？了解中毒的途径和毒物数量。经何处理？用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应。在下列情况时应考虑到中毒的可能性：不明病因的多系统损害。难以解释的精神改变。外伤，特别是青年人难以解释的摔伤。年轻患者不明原因的心律失常或胸痛。火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床症状。不明原因的代谢性酸中毒。儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他奇怪行为。呼气、呕吐物及体表气味 蒜臭味、酒味、醚味、酚味、刺鼻甜味（酮味）、苦杏仁味、梨味、鞋油味、冬青油味、水果香味、尿（氨）味、其他特殊气味等。皮肤粘膜 （1）颜色：紫绀、樱桃红、黄色。（2）湿度：多汗、无汗。临 床 表 现 体温：体温升高、体温降低 五官 （1）瞳孔：扩大、缩小 （2）辩色异常：绿及黄视 （3）视力减退 （4）听力减退 （5）嗅觉减退 （6）齿龈黑线 （7）唾液分泌：分泌增多（流涎）、分泌减少（口干）临 床 表 现 呼吸系统 呼吸加快、呼吸减慢、哮喘、肺水肿 等。循环系统 心动过速、心动过缓、血压升高、血压下降等。消化系统 呕吐、腹（绞）痛、腹泻 等。临 床 表 现 神经系统：兴奋、躁动，嗜睡、昏迷，肌肉颤动，抽搐、惊厥，瘫痪等。尿的颜色：血尿、葡萄酒色、绿色、棕黑色、棕红色等。临 床 表 现 实验室检查 特异性检查 非特异性检查 毒物样品检测 急性中毒的救治 救治原则主要是阻止毒物继续作用于人体及维持生命。急性中毒的救治可分为四个阶段：复苏和稳定生命体 征；中止毒物对机体的侵入，切断毒源，清除毒物；及时正确使用特效解毒药物；对症和支持治疗。特殊治疗手段：血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等血液净化疗法。复苏和稳复苏和稳 定生命体征定生命体征 减少吸收减少吸收 中和解毒中和解毒 增加排泄增加排泄 急性中毒的救治原则急性中毒的救治原则 特殊解毒药及作用机制特殊解毒药及作用机制 毒物毒物 解毒药解毒药 作用机制作用机制 一氧化碳一氧化碳 氧氧 1.生理拮抗竞争生理拮抗竞争Hb.2.药理拮抗药理拮抗 有机磷有机磷 氨基甲酸酯氨基甲酸酯 阿托品阿托品 阻断毒蕈碱受体阻断毒蕈碱受体 阿托品阿托品 毒扁豆碱毒扁豆碱 抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶 鸦片鸦片 纳洛酮纳洛酮 拮抗鸦片受体拮抗鸦片受