泌尿系结石.ppt

尿石症尿石症 UrolithiasisUrolithiasis 第一节 概述 尿石症是泌尿外科的常见病尿石症是泌尿外科的常见病 19011901年考古发现公元前年考古发现公元前48004800年古埃及木乃伊体内膀胱结石年古埃及木乃伊体内膀胱结石 1919世纪中叶德国医生世纪中叶德国医生SimonSimon首次成功实施肾切除术治疗肾结石首次成功实施肾切除术治疗肾结石 19801980年年2 2月体外冲击波碎石术月体外冲击波碎石术（ESWLESWL）问世问世 此后此后，各种体内腔道碎石技术取得进展各种体内腔道碎石技术取得进展 尿石成分 晶体晶体9797 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 尿酸、磷酸铵镁尿酸、磷酸铵镁 基质基质3 3 一种类似尿粘蛋白的物质一种类似尿粘蛋白的物质 氨基己糖结合水氨基己糖结合水 成石机制 成石物质尿饱和度成石物质尿饱和度 尿结晶抑制因子尿结晶抑制因子 尿液中外来颗粒尿液中外来颗粒 异质性成核异质性成核 晶核形成晶核形成 结晶生长结晶生长 结晶聚集结晶聚集 结晶滞留（临床结石）结晶滞留（临床结石）过饱和尿液中的离子过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面不断沉积到晶核表面 晶核或结晶相互晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒聚合形成晶体颗粒 结晶或聚集体通过基质结晶或聚集体通过基质 附着于肾集合管水平细胞附着于肾集合管水平细胞 吸附在晶体表面的吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集成核、生长、和聚集 代谢异常代谢异常 草酸钙结石草酸钙结石 磷酸钙结石磷酸钙结石 胱氨酸结石胱氨酸结石 尿酸结石尿酸结石 特发性、代谢性、遗传性特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病可能系多基因遗传性疾病 特发性、代谢性、遗传性特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传多系常染色体显性遗传 多见于高尿酸血症患者多见于高尿酸血症患者 先天性肾小管功能紊乱先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传罕见的常染色体隐性遗传 局部因素局部因素 尿路感染尿路感染 尿路梗阻尿路梗阻 尿路异物尿路异物 地理环境地理环境 和气候和气候 饮食饮食 环境因素环境因素 药物药物 尿路粘膜充血、水肿、尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落甚至糜烂或脱落 局部溃疡、肉芽肿或局部溃疡、肉芽肿或 瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变 肾积水和肾功损害肾积水和肾功损害 病理 结石结石 梗阻梗阻 感染感染 合并合并 尿液瘀滞尿液瘀滞 结晶析出和沉淀结晶析出和沉淀 第二节 上尿路结石 临床上肾结石约占上尿路结石的临床上肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的输尿管结石约占上尿路结石的65。左右两侧的发生率相似左右两侧的发生率相似 双侧肾结石约占双侧肾结石约占10 临床表现 疼痛疼痛 血尿血尿 并发症症状并发症症状 疼痛疼痛 程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关 肾绞痛肾绞痛 突发性严重疼痛突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸胱或睾丸 疼痛多呈阵发性疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶恶 性、呕吐性、呕吐 上腹部或腰部钝痛或隐痛上腹部或腰部钝痛或隐痛 大结石在肾盂、肾盏活动性小大结石在肾盂、肾盏活动性小 输尿管结石引起的疼痛输尿管结石引起的疼痛 输尿管绞痛输尿管绞痛 上段输尿管结石上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射胁腹部剧痛，并向下腹部放射 中段输尿管结石中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆易与阑尾炎相混淆 下段输尿管结石下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状 肾积水引起肾积水引起 腰部胀痛腰部胀痛 血尿血尿 疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现 一般轻微一般轻微 多为镜下血尿多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现少数病人唯一临床表现 尿砂尿砂 少数病人可有间断少数病人可有间断排出尿砂的病史排出尿砂的病史 其他症状其他症状 并发尿路感染作为主要临床表现并发尿路感染作为主要临床表现 诊断 结石本身的诊断 即有无结石即有无结石，结石的部位结石的部位、体积体积、数目和形状数目和形状 结石并发症的诊断 尿路感染尿路感染、梗阻程度和肾功损害等梗阻程度和肾功损害等 结石病因的评估 病史极有帮助病史极有帮助 腰痛与血尿相继出现时应首先考虑腰痛与血尿相继出现时应首先考虑 有尿砂排出史基本可确诊有尿砂排出史基本可确诊 了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史 查明结石病因查明结石病因 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查 尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中红细胞是提示结石的重要证据 尿中白细胞出现提示存在尿路感染尿中白细胞出现提示存在尿路感染 结晶尿可推测结石的成分结晶尿可推测结石的成分 尿细菌培养可为选用抗生素提供参考尿细菌培养可为选用抗生素提供参考 实验室检查实验室检查血液检查血液检查 钙钙 磷磷 钠钠 钾钾 氯氯 尿酸尿酸 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 结石的病因结石的病因 肾功情况肾功情况 甲旁亢甲旁亢 血钙升高、血磷降低血钙升高、血磷降低 PTH升高升高 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 血氯升高、血钾降低血氯升高、血钾降低 二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低 痛风痛风 血尿酸升高血尿酸升高 实验室检查实验室检查结石成分分析结石成分分析 确诊结石性质的方法确诊结石性质的方法 制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据 有助于缩小结石代谢评估的范围有助于缩小结石代谢评估的范围 偏光显微镜法偏光显微镜法 红外光谱法红外光谱法 化学定性法化学定性法 测定结石成分的测定结石成分的 原子团和离子原子团和离子 直接测定结石的直接测定结石的 化合物成分化合物成分 直接鉴定结石的直接鉴定结石的 晶体成分和结构晶体成分和结构 实验室检查实验室检查24小时尿定量分析小时尿定量分析 临床上许多结石病因的诊断标准临床上许多结石病因的诊断标准 对结石形成的代谢因素对结石形成的代谢因素 和环境因素的总体评估和环境因素的总体评估 分别在分别在随机饮食随机饮食和和限制饮食限制饮食的条件下的条件下 定量测定定量测定24小时尿小时尿 尿量尿量 钙钙 镁镁 草酸盐草酸盐 尿酸尿酸 枸橼酸盐枸橼酸盐 磷酸盐磷酸盐 胱氨酸胱氨酸 影像学检查影像学检查B超超 肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段 特征：高回声区伴声影特征：高回声区伴声影 可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病可发现某些与结石相关的泌尿系疾病 影像学检查影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法 90的肾、输尿管结石为的肾、输尿管结石为X线线 不透光结石，在不透光结石，在KUB表现为高密度影表现为高密度影 影像学检查影像学检查IVU 不但是上尿路结石的确诊方法，不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据而且是制订治疗方案的重要依据 全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素 全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素 影像学检查影像学检查RP 是对是对IVU的一种补充性形态学检查方法的一种补充性形态学检查方法 适用于下列情况适用于下列情况 因碘过敏而无法施行因碘过敏而无法施行IVU 因因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断显影效果不佳而影响结石的诊断 在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输 尿管导管注入空气，加大反差尿管导管注入空气，加大反差 影像学检查影像学检查MRU 影像学检查影像学检查CT 能分辨出能分辨出0.5mm的微小结石的微小结石 可显示任何成分的结石可显示任何成分的结石 与结石有关的其他与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液 治疗 清除结石清除结石 保护肾功能保护肾功能 去除病因去除病因 防止结石复发防止结石复发 目的目的 治疗方法治疗方法 保守治疗保守治疗 外科治疗外科治疗 直径直径4mm的结石的结石 90可自行排出可自行排出 取决于结石的体积取决于结石的体积 较大的结石较大的结石 顽固性肾绞痛顽固性肾绞痛 复发性尿路感染复发性尿路感染 持续性尿路梗阻持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石代谢活跃性结石 保守治疗保守治疗 水化疗法水化疗法 止痛治疗止痛治疗 不同成分结石的防治不同成分结石的防治 缩短游离晶体颗粒滞留缩短游离晶体颗粒滞留 促进较小结石自行排出促进较小结石自行排出 降低成石物质的尿饱和度降低成石物质的尿饱和度 减少并发尿路感染机会减少并发尿路感染机会 麻醉性镇痛剂麻醉性镇痛剂 非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药 M胆碱受体阻滞剂胆碱受体阻滞剂 针灸疗法针灸疗法 外科治疗外科治疗 体外冲击波碎石术（体外冲击波碎石术（ESWL）开放式手术治疗开放式手术治疗 经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 输尿管镜取石术输尿管镜取石术 ESWL 已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法 工作原理工作原理 适应证：适应证：直径为直径为525mm的肾结石的肾结石 15mm以下的输尿管非嵌顿结石以下的输尿管非嵌顿结石 经皮肾镜碎石术（经皮肾镜碎石术（PCNLPCNL）主要用于治疗一些主要用于治疗一些复杂性肾结石复杂性肾结石 鹿角形肾结石鹿角形肾结石 多发性肾结石多发性肾结石 胱氨酸结石胱氨酸结石 输尿管镜取石术输尿管镜取石术 用作中、下段输用作中、下段输尿管结石治疗的尿管结石治疗的第一线选择第一线选择 开放式手术治疗开放式手术治疗 思考问题：上尿路结石开放式手术治疗的适应证？手术方法有哪些？上尿路结石的治疗原则和顺序？