泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程.ppt

泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程 河南圣德医院泌尿外科 一 膀胱尿道镜检查术并发症 膀胱镜检查术并发症指在膀胱镜检查、输尿管肾盂逆行输尿管导管置入术中所产生的尿道、膀胱损伤。1、前尿道损伤（1）挫伤：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表现：a.检查术中尿道外口不同程度滴血、冲洗液不同程度变红；b.检查结束后不同程度的初血尿、尿频、尿急、尿痛。出现后处理如下：冲洗液变红 轻度初血尿、尿频、尿急、尿痛 影响视野 不影响视野 完成检查 结束检查 严重初血尿、尿频、尿急、尿痛 多饮水、加强局部卫生 留置尿管一周、预防性抗感染 前尿道挫伤 （2）裂伤：尿道粘膜不同程度断裂，出血较重，不能继续进行进一步检查。一旦出现应立即停止检查，并如下处理：成功 不成功 留置尿管4周 适当预防性抗感染 拔出尿管后随访，必要时还需尿道可张 经尿道镜置入导丝。导丝引导置入尿管 经膀胱造瘘口置入导丝。导丝引导置入尿管 成功 不成功 成功 不成功 高位膀胱造瘘 若裂伤相对规整，膀胱造瘘后行尿道开放手术，修复尿道 前尿道裂伤 立即留置尿管 （3）前尿道断裂伤：在该检查术中发生断裂伤的可能行及小。一旦出现，在排除广泛撕脱伤的情况下，立即行高位膀胱造瘘并修补或吻合尿道。伤口规整 伤口不规整或合并广泛撕脱 高位膀胱造瘘、修补或吻合尿道 高位膀胱造瘘，有液体外渗时行相应切开引流 前尿道断裂伤 46周拔出尿管，随访、必要时定期尿道扩张 期行尿道疤痕切除、端-端吻合 2、后尿道损伤 后尿道损伤部位与表现与前尿道损伤后表现有所不同，处理原则与流程同前尿道损伤。3、膀胱损伤 （1）膀胱粘膜挫伤：完成检查，术后多饮水，必要时留置尿管57天。（2）膀胱粘膜裂伤 出血多，影响视野，结束检查留置尿管7天；适当预性防抗感染治疗 在膀胱不过度充盈、视野清楚的情况下可完成检查，手术结束后留置尿管57天；适当预防性抗感染治疗 膀胱粘膜裂伤 （3）膀胱穿孔：为膀胱全层的贯穿性损伤，严重时合并周围脏器损伤。常见的有肠道损伤。单纯的小穿孔 较大的穿孔 留置尿管、严观病情，必要时禁饮食 剖腹探查、膀胱修补 结肠损伤 小肠损伤 有腹膜刺激征 肠端-端吻合或肠修补 结肠穿孔处近端造瘘 膀胱穿孔 结束检查 二 输尿管镜手术并发症 输尿管镜检查、取石术并发症指该手术中所造成的尿道、膀胱、输尿管损伤以及损伤后所至的不良结果。本节中尿道、膀胱损伤处理同上节。输尿管并发症概述处理如下：输尿管手术的主要并发症是输尿管损伤，包括假道形成、穿孔、断裂、撕脱等，术后常见并发症是输尿管狭窄。据大量文献统计报告，输尿管损伤发生率为4.59%。1术中并发症 （1）假道形成 假道形成 抽回导丝或导管，找到损伤处以上的输尿管腔留置支架管24周 术后加强随访有无输尿管狭窄 （2）输尿管穿孔 输尿管穿孔 较小的穿孔，估计短时间内完成，可继续手术，但术中应降低水压，术毕放置双J管46周 较大的穿孔，估计短时间内无法完成手术，留置导管于输尿管，改开放手术处理 术后加强随访有无输尿管狭窄 （3）低钠综合征 低钠综合征 估计手术时间不长，插入输尿管导管，建立冲洗液回路，完成手术。立即利尿、急查电解质、纠正水盐电解质失衡 估计短时间内不能完成时，放置支架引流，终止手术。（4）输尿管粘膜袖状剥离 输尿管粘膜袖状剥离 停止进镜 放置内支架管引流12月 术后加强随访有无输尿管狭窄 （5）输尿管断裂或撕脱：是最严重的输尿管镜损伤并发症。输尿管断裂或撕脱 立即停止手术，改开放手术 下段输尿管撕脱 缺损不长 缺损长，不能直接吻合 输尿管膀胱吻合术 中断输尿管撕脱 输尿管膀胱角吻合 输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或与对侧输尿管吻合 估计缺损断较长，无法与膀胱或对侧输尿管吻合，行回肠代输尿管手术 技术水平有限行输尿管断端引流、肾穿刺造瘘 (6)器械则断于腔内：比较少见。器械则断于腔内 立即用异物钳取出 成功 失败 开放手术取出 2、术后早起并发症 （1）血尿 多由于粘膜损伤，一般不发生大出血。血尿 一般 出血较多 适当利尿，13天 应用止血药，多补充液体 （2）发热 输尿管镜手术后发热 尿培养及药敏试验以备指导治疗 加强抗感染治疗 存在尿路梗阻 放置双J管及尿管 成功 不成功 无好转趋势，行穿刺肾造瘘引流 合并腰腹痛者行B超或CT检查 （3）肾绞痛 输尿管镜术后肾绞痛 解痉、镇痛 缓解 不缓解 B超CT了解有无尿路梗阻 留置双J管 若为结石梗阻，再次输尿管镜碎石取石术后留置双J管 （4）膀胱输尿管反流 膀胱输尿管反流 留置尿管并适当延长拔管时间 3、术后晚期并发症 输尿管狭窄或闭锁是输尿管镜手术的晚期并发症。严格的随访十分重要。输尿管镜手术后 随访半年1年 输尿管狭窄或闭锁 狭窄段3cm 下段长段狭窄 中上段长段狭窄 狭窄段切除端段吻合术 输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣输尿管下段成形术 回肠代输尿管是或自体肾移植 三、MPCNL或PCNL术并发症 MPCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则进行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以避免的。相关的并发症可在穿刺建道、碎石取石、肾造瘘管的插入过程中产生。国外报道MPCNL的并发症发生率在6%41%之间。1、术中出血 （1）穿刺建道时的出血 穿刺建道时的出血 调整扩张器的深度来进行压迫止血 成功，继续手术 不成功 可剥鞘内放置大小一致的尿管并夹管10分钟 不成功 放置肾造瘘管结束手术，夹闭肾造瘘管13小时。利尿，严观生命征及腰腹部情况。13小时后开放肾造瘘管，尿色转清，7天后经瘘道手术 腹部包块进行性增大、血色素进行性下降，甚至休克，立即开放手术 13小时开放造瘘管，尿色或引流液颜色变化无明显转清，保守治疗无效，在排除复杂性损伤的情况下，可行高选择性肾动脉栓塞 （2）碎石取石时出血 碎石或取石中的出血 将灌注液改为冰盐水，持续冲洗一段时间 成功，继续手术 无效 于鞘尿置入大小一致的尿管并夹闭10分钟观察是否继续出血 无效，停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管13小时，严观生命体征。（3）术后出血：几乎所有病人均有不同程度出血，一般1224小时内逐渐转清。若超过24小时仍无止血倾向，应高度重视。超过24小时无止血倾向 严观生命征及局部情况，动态血常规检查，必要时B超或CT检查 出现腹部包块，包块进行性增大，血色素进行性下降 立即行开放手术 无较大血肿 予DSA检查、超选择性肾动脉栓塞术 2 术中损伤临近器官 （1）胸膜损伤 胸膜损伤 放置肾造瘘管立即停止手术 胸片了解胸腔及肺部情况，必要时行胸腔闭式引流 （2）十二指肠损伤 十二指肠损伤 立即停止手术，开放行十二指肠修补术 （3）结肠损伤 结肠损伤 经肾造瘘管造影 造影剂未进入腹腔 保守治疗，12周逐步拔出肾造瘘管 造影剂进入腹腔 行开放手术 3 感染 MPCNL术后高热、寒战 积极抗感染、支持治疗，严观生命征，防止感染性休克出现 保持引流管通畅 四 PKVP术并发症 1 出血 （1）术中出血 术中出血 点状出血 区域出血 静脉窦开放出血 弥漫性渗血 点止血、旁止血两侧止血 面止血 牵拉尿管压迫止血 立即静脉推注6-氨基己酸46g (2)近期出血 PKVP术后近期出血（术后7天内）加大冲洗速度、严观病情 有效 无效 继续加大冲洗速度、严观病情，并且牵引尿管 有效 无效 电切镜检查止血，必要时行开放止血 （3）远期出血 PKVP术后远期出血（730天）轻度出血 口服抗生素、大量饮水 中、重度出血 膀胱内大量血块 膀胱内无大量血块 电切镜或金属尿管清除血块后留置三腔尿管，持续膀胱冲洗并给予抗生素及止血治疗 留置三腔尿管，持续膀胱冲洗并给予抗生素及止血治疗 （4）TURP综合征 TURP综合征 立即给予吸氧静脉推注地米10mg及利尿剂40mg，必要时看从复使用；纠正低钠血症：3%5%的氯化钠100500ml，必要时输血浆或白蛋白提供血浆渗透压；严观生命征根据有无心衰及肺水肿、血电解质结果调整治疗