泌尿系感染--闫振概要.ppt

尿路感染尿路感染 Urinary Tract Infection,UTI 原原 河北医科大学第河北医科大学第一医院肾内科一医院肾内科 胡秀红胡秀红 内容：定义定义 发病机制发病机制 病理表现及临床表现病理表现及临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防 尿路感染的定义 各种各种病原微生物病原微生物 在在泌尿系统泌尿系统生长繁殖生长繁殖 引起的尿路引起的尿路急、慢性炎症急、慢性炎症反应反应 可伴可伴有或无临床症状有或无临床症状。尿路感染的发病率 我国人口普查：我国人口普查：0.91%女性人群普查：女性人群普查：2.05%1020%女性一生中至少有一次女性一生中至少有一次UTI 可见可见于于各种年龄各种年龄 UTI的流行病学资料(-)1岁以前岁以前 男性多见男性多见 发生率发生率1 男：女男：女10:1 1岁以后岁以后 女性多于男性女性多于男性 女学生女学生 发生率发生率1.2%男学生男学生 发生率发生率0.03-0.04%UTI的流行病学资料 婚姻状态婚姻状态：未婚女性：未婚女性 发病率为发病率为2%已婚女性已婚女性 发病率为发病率为5 孕孕 妇妇 发病率为发病率为7 60岁以上岁以上 女性女性 发生率为发生率为10-12%男性男性 低于女性低于女性1：8 50岁以上岁以上 男性男性 发生率发生率增加为增加为7 病因（Etiologe）G杆菌最常见：杆菌最常见：8090 大肠杆菌：大肠埃希式杆菌大肠杆菌：大肠埃希式杆菌 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G菌：菌：510 粪链球菌，葡萄球菌。粪链球菌，葡萄球菌。其他：其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌枝杆菌 致病菌特点 器械操作相关器械操作相关：绿脓杆菌绿脓杆菌 尿路结石：尿路结石：变形杆菌变形杆菌 血源性感染：血源性感染：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 长期使用抗生素、免疫抑长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者：制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌 性活动相关：性活动相关：衣原体、淋球菌衣原体、淋球菌 其它：其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒滴虫、丝虫、阿米巴、病毒 感染途径 上行感染：上行感染：95%血行感染：血行感染：3%淋巴感染：淋巴感染：直接感染：直接感染：发病机制（pathogenesis）易感因素易感因素 机体抗病能力机体抗病能力 细菌的致病力细菌的致病力 发病机制 致病因素和机体抗感染能力致病因素和机体抗感染能力 机体抗感染能机体抗感染能力力 与感染有关因与感染有关因素素 不利因素不利因素（诱因）（诱因）女女 性易感因性易感因素素 正常尿液的不断冲刷 细菌的黏附作用（P菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道口易污染。完整的尿道粘膜有杀菌作用（IgG、IgA、有机酸、吞噬）肾髓质的易感性 先天畸形/功能异常（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反流等）更年期、经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖。前列腺素有杀菌作用 局部抵抗力下降 全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）不洁性生活 尿液弱酸性 自身免疫反应 尿道口附近炎症/尿路器械检查 妊娠期输尿管蠕动慢 绝经后反复发作性尿路感染危险因素绝经后反复发作性尿路感染危险因素 Clin Infect Dis 2000,30:152-6 尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年 尿路感染的分类 按感染微生物：按感染微生物：细菌性与真菌性细菌性与真菌性 按尿路发生部位：按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染上尿路感染与下尿路感染 按有无临床症状：按有无临床症状：无症状性无症状性UTI有症状性有症状性UTI 有无解剖上的异常：有无解剖上的异常：简单性简单性UTI及复杂性及复杂性UTI 按发生的次数：按发生的次数：初发性与初发性与再发性再发性 复发和再感染复发和再感染 复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻。肾内有梗阻。4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。反复发作的尿感患者，反复发作的尿感患者，婴幼儿或男性婴幼儿或男性泌尿感患者，泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上原因不明的肾损患者应警惕上 述复杂性尿路感染。述复杂性尿路感染。复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药是在停药6周内周内发生发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是重新感染：重新感染则是另一种另一种新的致病菌侵入新的致病菌侵入尿路引起的感染尿路引起的感染。多见于膀胱炎多见于膀胱炎。临床表现 膀胱炎膀胱炎 急、慢性肾盂肾炎急、慢性肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 占尿路感染的占尿路感染的60 尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过般体温不超过38.0。血血WBC不变不变 尿检异常尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为致病菌多为大肠杆菌，约为75 急性肾盂肾炎：微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（肾脏实质的感染（renal infection)肾盂、肾间质和肾小管肾盂、肾间质和肾小管 与膀胱炎发生率相比较为与膀胱炎发生率相比较为 1：20 急性肾盂肾炎典型临床表现 泌尿系症状：泌尿系症状：尿急、尿频、尿痛、尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛肋脊角压痛、肾、肾区区叩痛叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损尿检异常、严重者肾功能受损 全身感染的症状：全身感染的症状：发热、寒战发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血血WBC及其分类及其分类升高升高 急性肾盂肾炎 并发症 菌血症导致感染性休克菌血症导致感染性休克 肾乳头坏死、肾周脓肿肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死：肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿高热、剧烈腰痛、血尿 肾周围脓肿：肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显 肾乳头坏死肾乳头坏死 常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎 主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等 可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭 坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛 IVP可见肾乳头区有有特征性环形征 肾乳头坏死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又称坏死性乳头炎或肾髓质坏死，其本质是肾乳头及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。本病于1877年由vonFriedreich首先报道，本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异镰状细胞性贫血高尿酸血症巨球蛋白血症过敏反应休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。IVP可见肾乳头区有特征性环形征 肾周围脓肿肾周围脓肿 多有复杂因素 致病菌常为革兰阴性杆菌 常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。原有症状加重，单侧腰痛明显原有症状加重，单侧腰痛明显 病变：病变：急性化脓性炎急性化脓性炎 肉眼：肾体积大、充肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓血、表面多数小脓肿灶肿灶 切面：肾盂粘膜充血、切面：肾盂粘膜充血、脓性物脓性物;由髓由髓皮质皮质穿行的黄白色条纹。穿行的黄白色条纹。急性肾盂肾炎病理表现急性肾盂肾炎病理表现 急性肾盂肾炎病理学改变急性肾盂肾炎病理学改变 镜下：镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成小脓肿形成 慢性肾盂肾炎 症状不典型，早期常无体征症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 多尿、夜尿、多尿、夜尿、低比重尿低比重尿 肾小管功能不全肾小管功能不全 高血压高血压肾素分泌肾素分泌 氮质血症、水电解质紊乱、代氮质血症、水电解质紊乱、代酸酸 X线的改变：线的改变：肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 肉眼：肾体积缩肉眼：肾体积缩小，表面不均匀小，表面不均匀分布粗大的分布粗大的凹陷凹陷性瘢痕。性瘢痕。切面：皮质分界切面：皮质分界不清，肾盂粘不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变萎缩、大小盏变形。形。慢性肾盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现 慢性肾盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现 镜下：镜下：瘢痕内的肾单瘢痕内的肾单位破坏或纤维位破坏或纤维化、玻变化、玻变 或或球囊周围纤维球囊周围纤维化、间质纤维化、间质纤维、肾硬化、肾硬化、慢性炎浸、慢性炎浸润。扩张的肾润。扩张的肾小管内有胶样小管内有胶样管型管型 无症状细菌尿 无症状性菌尿由无症状性菌尿由UTI发展而来发展而来 有细菌尿而无症状，常于尿检时发现有细菌尿而无症状，常于尿检时发现 菌尿可持续，也会自动消失，常为消失菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。复现交替。常为大肠杆菌常为大肠杆菌 超过六十岁的妇女可达超过六十岁的妇女可达10。实验室检查：镜下及肉眼血尿镜下及肉眼血尿 尿蛋白尿蛋白(-)(+)尿白细胞排泄率：尿白细胞排泄率：留取留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万万/小时小时 阳性阳性 20-30万万/小时小时 可疑可疑 5/HPF（离心尿）离心尿）白细胞管型白细胞管型 清洁中段尿培养（尿在膀胱停留清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上）小时以上）105/ml 有意义有意义 104105/ml 可疑可疑 WBC5 5/HPF/HPF 1 12 2可确诊可确诊 若若2 2缺少，则重复缺少，则重复1 1，若细菌，若细菌 仍仍 10105 5/mlml，且两次菌相同者可确诊且两次菌相同者可确诊。3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣、清晨尿沉渣G染色染色 1个个/油镜，可确诊油镜，可确诊 5、细菌在、细菌在104105/ml之间，重复后仍如之间，重复后仍如 此，此，结合临床症状亦可确诊。结合临床症状亦可确诊。UTI诊断标准诊断标准 定位诊断 症状和体征症状和体征 尿检白细胞管型尿检白细胞管型 输尿管插管输尿管插管 膀胱冲洗细菌培养膀胱冲洗细菌培养 B超、腹平片、超、腹平片、IVP 治疗反应治疗反应 定位诊断定位诊断 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应 鉴别诊断 发热性疾病发热性疾病 腹部器官炎症腹部器官炎症 肾结核肾结核 尿道综合征尿道综合征 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 尿路感染与肾结核的鉴别尿路感染与肾结核的鉴别 尿路感染 肾结核 尿路刺激征尿路刺激征 有有，经正规抗炎经正规抗炎 更突出更突出、持久持久、治疗减轻治疗减轻 非正规抗痨治疗无效非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片尿沉渣涂片 G+、G-细菌细菌 抗酸杆菌抗酸杆菌 普通尿培养普通尿培养 （）（）晨尿结核菌培养晨尿结核菌培养 （）（）血清结核菌抗体测定血清结核菌抗体测定 （）（