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结缔组织病结缔组织病 第一节第一节 红斑狼疮红斑狼疮 是一种自身免疫性结缔组织病。可分为是一种自身免疫性结缔组织病。可分为 1 1、盘状红斑狼疮；、盘状红斑狼疮；2 2、亚急性皮肤型红斑狼疮；、亚急性皮肤型红斑狼疮；3 3、系统性红斑狼疮。、系统性红斑狼疮。约约15%15%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)Erythematosus,SLE)患者可伴有患者可伴有盘状红斑狼盘状红斑狼疮疮(Discoid Lupus Erythematosus,DLE)(Discoid Lupus Erythematosus,DLE)样样皮损，约皮损，约4 4-5%5%播散性盘状红斑狼疮播散性盘状红斑狼疮(Disseminated Discoid Lupus Erythematosus,Disseminated Discoid Lupus Erythematosus,DDLE)DDLE)患者可发展为患者可发展为SLESLE。【病病 因因】本病的病因和发病机制复杂本病的病因和发病机制复杂，目前认为目前认为与下列因素有关与下列因素有关。1 1、遗传因素：遗传因素：2 2、感染因素：感染因素：3 3、物理因素：物理因素：4 4、药物因素：药物因素：5 5、内分泌因素：内分泌因素：【病因病因】1 1、遗传因素遗传因素 在在SLESLE患者的一级或二级亲属中发病率远较患者的一级或二级亲属中发病率远较正常人群高正常人群高，在单卵双胞胎儿中一致发病的比在单卵双胞胎儿中一致发病的比率约率约2424-6969%，几乎几乎100100%抗核抗体阳性并有高抗核抗体阳性并有高球蛋白血症球蛋白血症，先天补体缺陷尤其先天补体缺陷尤其C C2 2、C C4 4缺陷患缺陷患者易产生者易产生SLESLE，患者的易感性和人类白细胞抗患者的易感性和人类白细胞抗原原（HLAHLA）有关有关。总之属多基因遗传总之属多基因遗传。【病因病因】2 2、感染因素：感染因素：有人认为有人认为SLESLE的发病与某些病毒的发病与某些病毒，特别慢病毒特别慢病毒、持续而缓慢的感染有关持续而缓慢的感染有关。3 3、物理因素物理因素:紫外线可使表皮细胞的紫外线可使表皮细胞的DNADNA抗原发生改变抗原发生改变。激发激发机体产生抗机体产生抗DNADNA抗体使病情恶化抗体使病情恶化，约约1 1/3 3病例对日光病例对日光敏感敏感。寒冷寒冷、外伤外伤、精神创伤均可影响病情的发展精神创伤均可影响病情的发展。【病因病因】4 4、药物因素药物因素:致病药物有普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、口服避致病药物有普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、口服避孕药、苯妥英钠、青霉素、甲基多巴、异烟肼、磺孕药、苯妥英钠、青霉素、甲基多巴、异烟肼、磺胺类等。可诱发本病或促使病情加重。胺类等。可诱发本病或促使病情加重。5 5、内分泌因素内分泌因素:鉴于本病女性患病显著较男性为多鉴于本病女性患病显著较男性为多，在生育期发在生育期发病病，认为雌激素与本病发生有关认为雌激素与本病发生有关。【发病机制发病机制】发病机制较复杂。综合红斑狼疮的病因，其发发病机制较复杂。综合红斑狼疮的病因，其发病机制可能是具有遗传素质的个体在以上各种因病机制可能是具有遗传素质的个体在以上各种因素的作用下，机体免疫机能紊乱，导致免疫系统素的作用下，机体免疫机能紊乱，导致免疫系统的调节失常，使抑制性的调节失常，使抑制性T T淋巴细胞功能受损，淋巴细胞功能受损，B B淋淋巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体（如巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体（如ANAANA抗抗体、抗体、抗dsDNAdsDNA、抗、抗ssDNAssDNA、ENAENA等抗体），这些自身等抗体），这些自身抗体与相应的抗原形成免疫复合物，通过变态反抗体与相应的抗原形成免疫复合物，通过变态反应，使细胞或组织受损，产生病变。应，使细胞或组织受损，产生病变。【临床表现临床表现】一一、盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮（DLE）发病年龄：发病年龄：多见于中年女性多见于中年女性。皮损好发部位皮损好发部位：好发于暴露部位好发于暴露部位，尤尤以面部中央鼻梁及两侧颧颊部以面部中央鼻梁及两侧颧颊部，典型者典型者呈蝶形外观呈蝶形外观，其次口唇其次口唇、耳壳耳壳、头皮头皮、手背手背、胸背胸背、趾背趾背。【临床表现临床表现】皮损特点：皮损特点：皮损是境界清楚皮损是境界清楚，边缘略高起的边缘略高起的环形环形、不规则形暗红至紫红色斑块不规则形暗红至紫红色斑块，表面覆表面覆盖灰白色粘着性鳞屑盖灰白色粘着性鳞屑，剥去鳞屑可见底面有剥去鳞屑可见底面有角质栓刺角质栓刺，日久中央萎缩伴毛细血管扩张和日久中央萎缩伴毛细血管扩张和色素减退色素减退，周边有色素沉着周边有色素沉着。头皮受累时头皮受累时，日久可有萎缩性瘢痕和毛发脱落日久可有萎缩性瘢痕和毛发脱落。【临床表现临床表现】唇粘膜受损可发生糜烂或溃疡唇粘膜受损可发生糜烂或溃疡，日久日久中央萎缩中央萎缩。自觉不同程度瘙痒或灼热感自觉不同程度瘙痒或灼热感。少数患者少数患者有低热有低热、乏力乏力、关节酸痛关节酸痛、很少累及内脏很少累及内脏。【临床表现临床表现】皮疹仅限于头面部的为局限性盘状红斑皮疹仅限于头面部的为局限性盘状红斑狼疮狼疮。皮疹除头面部外可波及全身的称为播散皮疹除头面部外可波及全身的称为播散性性DLEDLE。约约4 4-5 5%DLEDLE可转化为可转化为SLESLE。【实验室检查】ESRESR快快，球蛋白升高球蛋白升高，类风湿因子阳性类风湿因子阳性，轻度贫血轻度贫血，3030%的患者抗核抗体阳性的患者抗核抗体阳性。【组织病理组织病理 】表皮角化过度表皮角化过度，毛囊角栓毛囊角栓，表皮萎缩表皮萎缩，基底细胞液化变性基底细胞液化变性，真皮上部水肿真皮上部水肿，真皮浅真皮浅层结缔组织有纤维蛋白样变性层结缔组织有纤维蛋白样变性。血管和附属血管和附属器周围有灶性淋巴细胞浸润器周围有灶性淋巴细胞浸润。【诊断及鉴别诊断 】诊断诊断 根据临床表现根据临床表现，结合病理检查可作出诊断结合病理检查可作出诊断。鉴别诊断鉴别诊断 扁平苔藓扁平苔藓、多形红斑多形红斑。【治治 疗疗】患者应避免日晒患者应避免日晒、紫外线照射紫外线照射、寒冷刺激寒冷刺激、过劳过劳、勿用光感性药物勿用光感性药物磺胺类磺胺类、四环素四环素类类、焦油类等焦油类等。局部治疗局部治疗：对局限性对局限性DLEDLE以此治疗为主以此治疗为主避光剂避光剂5 5%喹宁软膏；皮质激素乳剂外擦；皮喹宁软膏；皮质激素乳剂外擦；皮损内注射皮质激素损内注射皮质激素。【治治 疗疗】内用药物内用药物：对播散性的：对播散性的DLEDLE，除局限治疗外除局限治疗外，还还 需内服氯喹需内服氯喹，反应停反应停，菸酰胺菸酰胺，维生素维生素B B1212、E E及中药治疗及中药治疗。上述治疗无效者可以口服低至中量强的松上述治疗无效者可以口服低至中量强的松。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种侵犯全身结缔系统性红斑狼疮是一种侵犯全身结缔组织和多器官的炎症性自身免疫疾病组织和多器官的炎症性自身免疫疾病。多多见于青中年妇女见于青中年妇女，男女比例约为男女比例约为1 1：9 9。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）发病年龄发病年龄：青中年女性多见，男女比例约为青中年女性多见，男女比例约为1 1：9 9。皮损好发部位皮损好发部位：暴露部位暴露部位，如面如面、额额、耳廓耳廓、上肢上肢伸侧伸侧、指趾末端指趾末端、甲周等甲周等 皮损特点皮损特点：典型特征性皮疹典型特征性皮疹为面部及双颊和鼻梁处为面部及双颊和鼻梁处的蝶形红斑的蝶形红斑，呈水肿性鲜红或紫红色斑呈水肿性鲜红或紫红色斑，界清或不界清或不清清，表面光滑或有灰白色薄鳞屑表面光滑或有灰白色薄鳞屑。消退后不留疤痕消退后不留疤痕，无萎缩无萎缩，甲周红斑及指趾末端紫红斑点甲周红斑及指趾末端紫红斑点、瘀点瘀点、弧弧形斑均有诊断价值形斑均有诊断价值。【临床表现临床表现】非特征性皮疹非特征性皮疹：为弥漫性或额顶部参差不齐为弥漫性或额顶部参差不齐的短发的短发（狼疮发狼疮发），毛发稀疏毛发稀疏。有雷诺现象有雷诺现象、坏死性血管炎坏死性血管炎、血栓性静脉炎血栓性静脉炎、网状青斑网状青斑、多形红斑多形红斑、荨麻疹荨麻疹、紫癜等紫癜等。在整个病程中出现皮损者占在整个病程中出现皮损者占9090。【临床表现临床表现】此外此外，多数患者有发热多数患者有发热、乏力乏力、9595%的患者有关节酸痛的患者有关节酸痛、体重下降等体重下降等，7575%患患者可发生肾脏损害者可发生肾脏损害，表现为肾炎和肾病综表现为肾炎和肾病综合征合征，SLESLE的肾脏损害称狼疮性肾炎的肾脏损害称狼疮性肾炎，是是SLESLE致死的主要原因致死的主要原因。此外尚有心血管系此外尚有心血管系统统、呼吸系统呼吸系统、消化系统消化系统、网状内皮系统网状内皮系统、神经系统的损害神经系统的损害。【实验室检查实验室检查】1 1、全血减少：中度贫血全血减少：中度贫血、白细胞减少白细胞减少、血小血小 板减少板减少、淋巴细胞减少淋巴细胞减少。2 2、血沉升高血沉升高、类风湿因子类风湿因子（RFRF）阳性阳性、A/GA/G 倒置倒置、蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、管型尿管型尿。【实验室检查实验室检查】3 3、SLESLE细胞阳性率为细胞阳性率为7070，抗核抗体抗核抗体（ANAANA）阳性率为阳性率为9090，这两项对诊断这两项对诊断SLESLE有较大特有较大特异性异性。抗双链抗双链DNADNA抗体活动期阳性率高达抗体活动期阳性率高达9393，抗抗SMSM抗体阳性率为抗体阳性率为3535-4040%，活动期血清活动期血清总补体总补体、C C3 3、C C4 4等明显下降等明显下降，循环免疫复合循环免疫复合物水平升高等物水平升高等。【组织病理组织病理】基本上同慢性皮肤型红斑狼疮基本上同慢性皮肤型红斑狼疮，有时可伴有真皮水肿和结缔组织以及小有时可伴有真皮水肿和结缔组织以及小血管的纤维蛋白样变性血管的纤维蛋白样变性。【免疫病理免疫病理】直接免疫荧光检查直接免疫荧光检查（LBTLBT）在皮损在皮损、曝光处和非曝光处的外观正常的皮肤均曝光处和非曝光处的外观正常的皮肤均可有真皮表皮交界处可有真皮表皮交界处IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA和和C C3 3补体的沉补体的沉 积积，形成一条荧光带形成一条荧光带，约约76769292的患者呈阳性反应的患者呈阳性反应。【诊诊 断断 】诊断较困难诊断较困难，尚无统一标准尚无统一标准。目前目前主要依据主要依据19821982年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的SLESLE分类标准作为诊断分类标准作为诊断SLESLE的参考标准的参考标准。十一项标准十一项标准（其中临床表现七项其中临床表现七项，实验实验室检查四项室检查四项）中中，同时或相继出现任何同时或相继出现任何四项即可诊断四项即可诊断SLESLE。【鉴别诊断鉴别诊断】与皮肌炎与皮肌炎、日光性皮炎日光性皮炎、多形红斑多形红斑、风湿热风湿热、类风湿性关节炎类风湿性关节炎、肾小球肾炎肾小球肾炎鉴别鉴别 【治治 疗疗】1 1、避免日晒避免日晒、寒冷寒冷、过劳过劳、感冒感冒、精神创伤精神创伤 和妊娠等和妊娠等。2 2、病情轻病情轻，无内脏损害者可选用氯喹结合非无内脏损害者可选用氯喹结合非 激素类抗炎药激素类抗炎药，如阿斯匹林如阿斯匹林、消炎痛或中消炎痛或中 药等药等，必要时加用小至中等剂量皮质类固必要时加用小至中等剂量皮质类固 醇激素醇激素，如强的松如强的松20204040mg/mg/日日，顿服顿服。【治治 疗疗】3 3、病情重或伴明显重要脏器病情重或伴明显重要脏器，如肾脏如肾脏、中枢神中枢神经系统损害者经系统损害者，应首选足量的皮质类固醇激素应首选足量的皮质类固醇激素内服或静滴内服或静滴，用量相当于强的松用量相当于强的松40408080mg/mg/日日或或120120mg/mg/日日，待病情稳定后逐渐减量至待病情稳定后逐渐减量至1010mg/mg