支气管哮喘诊治新进展.ppt

支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治 新进展新进展 哮喘 全球关注的公共卫生问题 80%80%哮喘在哮喘在5 5岁以前首次发岁以前首次发病病 50%50%哮喘在哮喘在3 3岁发病岁发病 儿童哮喘的患病率儿童哮喘的患病率:0 0-1414岁哮喘患病率：岁哮喘患病率：19881988-19901990年年0.110.11-2.03%2.03%，20002000年年0.120.12-3.34%3.34%我市儿童患病率我市儿童患病率1010年前年前1.65%1.65%,200,2000 0-20012001年达年达5.33%5.33%80%80%在在5 5岁以前首次发病岁以前首次发病,50%,50%在三岁发病在三岁发病 男男:女女=2:1=2:1 哮喘的流行病学哮喘的流行病学 1994年 2002年 20052005年年 20062006年年 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 (GINA方案方案)2002年年GINA方案方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的根据循证医学的原则原则,将获得的证据分为六类将获得的证据分为六类 2005年年GINA方案方案 收集了从收集了从20042004年年1 1月至月至1212月有关哮喘防治的研究成月有关哮喘防治的研究成果共果共298298篇文章篇文章,其中其中2525篇文章被专家们确定加入或篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献取代已有的参考文献,引入新的观点引入新的观点,成为推荐防治成为推荐防治方案中的内容方案中的内容 2005 GINA 2006 GINA 1 哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2 无 强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制 3 严重程度分级 按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）4 按照严重程度给予相应治疗 治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制 5 只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案 明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗 6 气流受限可逆性测试只用于诊断 气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制 7 未对LABA单用和联合用药作出具体评价 LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合 8 哮喘管理计划分6部分 重新制定的哮喘管理计划，包括5部分 2006年GINA 19981998年儿童哮喘防治常规年儿童哮喘防治常规 19991999年在广州召开推广年在广州召开推广 GINAGINA方案的国际研讨会方案的国际研讨会 20022002年年,WHOWHO修订本修订本GINAGINA方方 案案 20032003年浙江嘉兴会议年浙江嘉兴会议 20042004年厦门小儿呼吸年会年厦门小儿呼吸年会 哮喘的定义哮喘的定义 由由多种炎性细胞多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和和细胞组分细胞组分参参与的与的气道慢性炎症气道慢性炎症 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道气道高反应性高反应性 受刺激后引起受刺激后引起气道缩窄气道缩窄 病病 因因 尚不完全清楚尚不完全清楚 多因素参与多因素参与 遗传因素遗传因素 AtopyAtopy-特应质特应质 多基因遗传多基因遗传,遗传度遗传度7070-80%80%目前研究较多的是染色目前研究较多的是染色体体5 5q31q31上的上的ILIL-4 4，ILIL-1313和和ILIL-4 4受体基因的突受体基因的突变或多态性变或多态性 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染：小儿：小儿3042%，婴幼儿高达，婴幼儿高达90%，成人，成人3%肺炎支原体和肺炎衣原体感染 细菌感染少数 吸入性变应原吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 其他其他：包括非特异性刺激物，运动，精神因素，气候变化，食物，药物。环境因素环境因素 发病机制发病机制 70年代和年代和80年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识“痉挛学说”“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂支气管扩张剂 8080年代和年代和9090年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识 “炎症学说”“炎症学说”哮喘是哮喘是Th2Th2驱动的驱动的以嗜酸细胞侵润为以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其主的气道炎症，其它不重要它不重要 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 目前对哮喘的认识目前对哮喘的认识“平行学说”“平行学说”炎症学说炎症学说 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 痉挛学说痉挛学说 支气管扩张剂支气管扩张剂 慢性炎症慢性炎症 危险因素危险因素 危险因素危险因素 气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说 免疫学发病机制免疫学发病机制 ThTh亚群功能失衡亚群功能失衡 Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等等 Tr/Th17?!Th1 Th2 Th1 Th2 正常正常 哮喘哮喘 IFN-IL-4 IL-5 IgE-I I型变态反应型变态反应 肥大细胞肥大细胞 IgE 各种炎症因子各种炎症因子 组胺组胺,5-羟色胺羟色胺,白三烯白三烯,前列腺前列腺素素D2 致敏原致敏原 平滑肌收缩平滑肌收缩,粘膜水肿粘膜水肿,粘粘液腺分泌亢进液腺分泌亢进 哮喘发作哮喘发作 IL-5-嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 ILIL-5 5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性气道慢性炎症与高反应性 气道神经调节气道神经调节:胆碱能胆碱能,肾上腺素能肾上腺素能,非肾上腺素非肾上腺素能非胆碱能神经能非胆碱能神经(NANC)NANC)哮喘存在哮喘存在:-肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能,迷走张力亢迷走张力亢进进 神经调节机制神经调节机制 遗传倾向遗传倾向 环境因素环境因素 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 气道狭窄气道狭窄 临床症状临床症状 水肿水肿 支气管痉挛支气管痉挛 粘液分泌粘液分泌 呼吸道感染呼吸道感染 过敏原过敏原 运动运动 精神精神 免疫学发病机制免疫学发病机制 神经调节机制神经调节机制 临床表现临床表现 Asthma is a variable disease 急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation)慢性持续期慢性持续期(persistent)persistent)临床缓解期临床缓解期(remission)remission)临床分期临床分期 咳嗽咳嗽 喘息喘息 胸闷胸闷 呼吸困难呼吸困难 呼气相延长呼气相延长,呼气相的哮鸣音呼气相的哮鸣音 急性发作期表现急性发作期表现 哮喘严重发作哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓呼吸困难不能缓解者。解者。哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态 慢性持续期表现慢性持续期表现 咳嗽咳嗽 胸闷胸闷 喘息喘息 运动受限运动受限 睡眠受影响睡眠受影响 并发症表现并发症表现 肺炎肺炎 肺不张肺不张 气胸气胸 纵膈气肿纵膈气肿 症症 状、状、体体 征征 消消 失失 ,儿儿 童童 肺肺 功能功能 恢恢 复：复：FEV1 FEV1 或或PEF PEF 8080预预 计计 值并维值并维 持持 四四 周周 以以 上。上。缓解期定义缓解期定义 嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数 血清血清IgEIgE 皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验 肺功能检查肺功能检查 1.1.舒张试验舒张试验 2.2.激发试验激发试验 X X线检查线检查 血气分析血气分析 辅助检查辅助检查 2 2 受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入或吸入或0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素皮下注射皮下注射(0.01(0.01ml/kg,ml/kg,最大剂量不超过最大剂量不超过0.30.3ml)ml)。1515分钟后，分钟后，FEV 1FEV 1和和 PEFPEF上升上升 =15%=15%可判定为阳性可判定为阳性 计算公式：计算公式：用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值 变化率变化率 =100%100%用药前肺功能值用药前肺功能值 支气管舒张试验支气管舒张试验 支气管激发试验支气管激发试验 吸入吸入乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱或或组胺组胺后，支气管收缩，后，支气管收缩，FEV1FEV1减少减少20%20%，为阳性，为阳性，提示气道反应性增加。提示气道反应性增加。FEV1.0 下降率下降率(%)正常正常 过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎 轻度哮喘轻度哮喘 中度哮喘中度哮喘 激发剂量激发剂量 哮喘患者哮喘患者BHRBHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高 PEF变异率变异率 日内最高日内最高PEF 日内最低日内最低PEF PEF变异率变异率=100%（日内最高日内最高PEF+日内最低日内最低PEF）PEF变异率变异率20%有意义有意义 嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数 血清血清IgEIgE 皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验 肺功能检查肺功能检查 1.1.舒张试验舒张试验 2.2.激发试验激发试验 X X线检查线检查 血气分析血气分析 辅助检查辅助检查 2006 GINA：哮喘控制评估工具：哮喘控制评估工具 采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平 哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷（哮喘治疗评估问卷（ATAQ）问题1：在过去4周中，在工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间 1分 大多数时候 2分 有些时候 3分 很少时候 4分 没有 5分 得分 问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次 1分 一天1次 2分 每周3至6次 3分 每周1至2次 4分 完全没有 5分 得分 问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多 1分 每天2至3晚 2分 每周1次 3分 1至2次 4分 没有 5分 得分 问题4:在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上 1分 每天1至2次 2分 每周2至3次 3分 每周1次或更少 4分 没有 5分 得分 问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制 1分 控制很差 2分 有所控制 3分 控制很好 4分 完全控制 5分 得分 哮 喘 控 制 测 试 表 问题1：今天你的哮喘怎样？很差 0分 差 1分 好 2分 很好 3分 得分 问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？这是一个大问题 0分 这个问题我不喜欢 1分 这是一个小问题，我能应付 2分 没有问题 3分 得分 问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会 0分 会，大部分时间会 1分 会，有些时候会 2分 从来不会 3分 得分 问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间 0分 会，大部分时间 1分 会，有些时候会 2分 从来不会 3分 得分 问题5：在过去4周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 问题6：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘 在白天出现喘息？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 问题7：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘 在夜间醒来？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 儿 童 哮 喘 控 制 测 试 表 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 哮喘诊断哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 2005200