抗菌药合理应用的难点和对策.ppt

华山医院历史沿革华山医院历史沿革 建立于建立于19071907年年 上海地区中国人自己创上海地区中国人自己创办的第一家医院办的第一家医院 原名原名“中国红十字总会中国红十字总会医院医院”19651965年命名为年命名为“华山医华山医院院”华山医院历史沿革华山医院历史沿革 建立于建立于19071907年年 上海地区中国人自己创上海地区中国人自己创办的第一家医院办的第一家医院 原名原名“中国红十字总会中国红十字总会医院医院”19651965年命名为年命名为“华山医华山医院院”滥用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生 感染变化感染变化 G-肠杆菌科耐药产耐药产ESBLs增加增加 葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G增加增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP 混合感染多混合感染多 真菌增加真菌增加 细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G G-杆菌杆菌 泛耐药泛耐药G G-杆菌杆菌 产产ESBLs菌大问题菌大问题 中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻 导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 铜绿假单胞铜绿假单胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药 010203040506070甘肃四川上海河北河南宁夏黑龙江青海贵州江西新疆山东湖北山西天津重庆安徽海南福建吉林广东陕西江苏北京浙江辽宁云南内蒙卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称“（以下称“指导原则”）在全国实施指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训药师进行全面系列的专业培训 出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法处方管理办法（试行）（试行）等相关文件等相关文件 卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理物临床应用的管理 背背 景景 合理应用抗菌药是临床医生的基本功合理应用抗菌药是临床医生的基本功 指导原则指导原则实施细则实施细则规范医疗行为离规范医疗行为离“有效、安全、经济、适当”有相当差距“有效、安全、经济、适当”有相当差距 合理用药难点合理用药难点 致病原明确比例低致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一相关规定不全统一 不公正的社会压力不公正的社会压力 1.病原诊断病原诊断 确诊率低确诊率低 门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高 难定致病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控 敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态 资料与实际不全符合资料与实际不全符合 2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅 缺乏缺乏药物治疗学药物治疗学系统培训系统培训 继续教育正规途径不畅继续教育正规途径不畅 非正规渠道干扰非正规渠道干扰 药物定位偏移药物定位偏移 3.缺乏科学的用药细则缺乏科学的用药细则 指导原则指导原则贯彻落实不均衡贯彻落实不均衡 缺少“实施细则”缺少“实施细则”预防用药适应证预防用药适应证 分等级管理分等级管理 4.用药规定不全统一用药规定不全统一 药品说明书、指南、药品说明书、指南、指导原则指导原则不一不一 难摆脱误区难摆脱误区 社会压力过大社会压力过大 基本思路 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 积极推行积极推行指导原则指导原则 一.一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 1,收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏 规范规范 必要时涂片染色必要时涂片染色 标准化微生物实验室标准化微生物实验室 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉 间隔抽血间隔抽血2-3次次 抽血量足抽血量足 成人成人10ml以上以上 床边直接接种床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养 血培养血培养1-2天天 后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色 痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 病原诊断病原诊断 阳性球菌宜选血平板阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同不同细菌的培养要求不同 阴性杆菌选用伊红亚甲兰（阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板）麦康凯平板 嗜血杆菌添加嗜血杆菌添加X因子，因子，V因子因子 培养时充培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用阴性球菌选用MTM培养基培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基真菌用沙保培养基 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白白喉患者咽部假膜涂片喉患者咽部假膜涂片 免疫免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 寻找规律 中段尿镜检中段尿镜检 细菌细菌2/2/油镜油镜 10105 5CFU/mlCFU/ml 粪检粪检WbcWbc大量大量 侵袭性肠炎侵袭性肠炎 粪检无粪检无Wbc Wbc 非侵袭性或产毒素细菌非侵袭性或产毒素细菌 粪检粪检G+G+杆菌杆菌 艰难梭菌艰难梭菌 脓液涂片脓液涂片 多形多形G G-杆杆 类杆菌类杆菌 脓液涂片脓液涂片 G+G+球球 葡、链葡、链 脓液涂片脓液涂片 G+G+杆杆+硫磺颗粒硫磺颗粒 放线菌放线菌 一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 2,依据感染临床表现特点判断病原依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便痰、脓、分泌物、二便性状性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现 外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现 白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹 肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红疹毒素（链）红斑红斑 炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮 一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 3.求助于经验疗法求助于经验疗法 感染部位感染部位 病史特点病史特点 临床特点临床特点 可能致病原可能致病原 当地耐药状态当地耐药状态 首选次选方案首选次选方案 中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案 脑脓肿脑脓肿 原发或邻近原发或邻近 链球菌属链球菌属、类杆菌属类杆菌属、三代头孢三代头孢（头孢噻头孢噻 青甲硝唑青甲硝唑 器官感染器官感染 肠杆菌科肠杆菌科、金葡菌金葡菌、肟或头孢曲松肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属 甲硝唑甲硝唑 术后术后、创伤后创伤后 金葡菌金葡菌、肠杆菌科肠杆菌科 苯唑三代头孢苯唑三代头孢 万古三代头孢万古三代头孢 脑膜炎脑膜炎 新生儿新生儿(50岁或岁或 肺炎球菌肺炎球菌、李斯李斯 氨苄西林头氨苄西林头 MER 酒精中酒精中 特菌属特菌属、阴性杆菌阴性杆菌 孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢 地塞米松地塞米松 毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松 细胞免疫受损细胞免疫受损 李斯特菌属李斯特菌属、阴性杆菌阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶 伤后伤后、术后术后 肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液 万古万古(明确为明确为MRSA)MER 漏漏)、金葡菌金葡菌、大大 头孢他啶头孢他啶 肠杆菌肠杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 经验疗法经验疗法 感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环 感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌 气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科 人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上 慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡 保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢 尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷 前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌 妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克甲硝唑或克林林 留置静脉导管留置静脉导管 葡葡 人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿脓 二二.区分和运用药物共性与个性区分和运用药物共性与个性 共性共性 同类药共性药理特点同类药共性药理特点 个性个性 最突出的抗菌特点最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高对患者安全性高 1.独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药耐药G+菌菌 万古、去甲万古、替考拉宁、万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平夫西地酸、利福平 耐万古耐万古G+菌菌 利奈唑胺（酮）利奈唑胺（酮）多重耐药多重耐药G-