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尿路感染尿路感染 urinary tract infection 梁梁 东东 【概述概述】尿尿路路感感染染 定义定义 分型分型 临床表现临床表现 流行病学流行病学 下尿路感染：膀胱、尿道的感染多见膀胱炎。概念概念 上尿路感染：是肾盂、上尿路感染：是肾盂、肾盏、及输尿管的感肾盏、及输尿管的感 染，称染，称肾盂肾炎。肾盂肾炎。上尿路 下尿路下尿路 女性尿感的发病率女性尿感的发病率0%2%4%6%8%10%12%未婚少女已婚妇女孕 妇老年妇女系列1【病因病因】1 1、肠道革兰氏阴性杆菌属、肠道革兰氏阴性杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌最常见（最常见（7070）变形杆菌变形杆菌 克雷白杆菌克雷白杆菌 产气杆菌产气杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 2 2、球菌、球菌 3 3、真菌、真菌 复杂性尿感时常见复杂性尿感时常见 复杂性尿感：复杂性尿感：器质性梗阻器质性梗阻 功能性梗阻功能性梗阻 尿流不畅尿流不畅 尿路异物尿路异物 肾实质病变肾实质病变【发病机制发病机制】一、感染途径一、感染途径 上行性感染：上行性感染：血行感染血行感染 ：尿道尿道 膀胱膀胱 输尿管输尿管 肾肾盂盂 会阴会阴细菌细菌 肾盂肾盂 病灶中细菌病灶中细菌 血流血流 上行感染上行感染 尿道尿道 膀胱膀胱 输尿管输尿管 肾盂肾盂 会阴会阴 细菌细菌 机体的抗病能力机体的抗病能力 尿流冲尿流冲刷作用刷作用 前列腺液前列腺液杀菌作用杀菌作用 尿路粘膜尿路粘膜杀菌能力杀菌能力 尿液抑尿液抑菌作用菌作用 二、二、三、易感因素三、易感因素 1 1 尿流不畅（尿流不畅（最主要最主要）复杂性尿感复杂性尿感 2 2 泌尿系统畸形或结构异常泌尿系统畸形或结构异常 3 3 机体免疫力低下机体免疫力低下 4 4 神经源性膀胱神经源性膀胱 5 5 妊娠妊娠 6 6 性别和性活动性别和性活动 7 7 医源性因素医源性因素 8 8 遗传因素遗传因素 细菌的致病力细菌的致病力 细菌对尿路细菌对尿路 上皮细胞的上皮细胞的 吸附能力吸附能力 细菌的毒力细菌的毒力 细菌对人血细菌对人血 清的杀菌能清的杀菌能 力的抵抗性力的抵抗性 四、四、【病理病理】化脓性炎症化脓性炎症 部位部位：尿道粘膜、膀胱：尿道粘膜、膀胱粘膜、肾盂粘膜、肾盂 大体表现大体表现：粘膜充血水：粘膜充血水肿、渗出、偶有出血肿、渗出、偶有出血 镜下表现镜下表现：充血水肿、：充血水肿、炎症细胞浸润（小化炎症细胞浸润（小化 脓灶）、组织细胞坏死。脓灶）、组织细胞坏死。临床表现临床表现 急性急性 膀胱炎膀胱炎 急性肾急性肾 盂肾炎盂肾炎 无症状无症状 细菌尿细菌尿 下尿路感染（占尿感下尿路感染（占尿感6060）尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛 膀胱区不适感及轻压痛膀胱区不适感及轻压痛 无全身感染症状无全身感染症状 白细胞尿，白细胞尿，3030有血尿，偶有肉眼血尿有血尿，偶有肉眼血尿 一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎 二、急性肾盂肾炎二、急性肾盂肾炎 上尿路感染上尿路感染 泌尿系统表现泌尿系统表现 全身感染表现全身感染表现 血白细胞增高，血培养可阳性血白细胞增高，血培养可阳性 一般无高血压及氮质血症一般无高血压及氮质血症 注意：部分患者与膀胱炎表现相同注意：部分患者与膀胱炎表现相同 三、慢性肾盂肾炎 一半以上患者有急性肾盂肾炎病史 临床症状不典型 可出现程度不同的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损。表现有夜尿、低比重尿 影像学检查异常 四、无症状细菌尿四、无症状细菌尿 属于隐匿性尿感属于隐匿性尿感 有菌尿有菌尿 无症状无症状 多见于孕妇及老人多见于孕妇及老人【辅助检查辅助检查】一一 、尿常规检查、尿常规检查 1 1 尿蛋白：常尿蛋白：常(-)或或()2 2 血尿：少部分有镜下血尿，血尿：少部分有镜下血尿，5%=5/HPWBC=5/HP WBCWBC管型管型肾盂肾炎肾盂肾炎 WBCWBC酯酶酯酶 （LEULEU）(+)(+)二、白细胞排泄率二、白细胞排泄率：白细胞计数白细胞计数3310105 5 /h/h 为阳性为阳性 三、尿细菌学检查（诊断尿感的关键）三、尿细菌学检查（诊断尿感的关键）1 1 尿细菌定量培养尿细菌定量培养(尿细菌尿细菌EMB培养培养)结果分析结果分析：阳性：尿含菌量阳性：尿含菌量=105/ml 阴性：尿含菌量阴性：尿含菌量=10=105 5/ml/ml；如临床上无尿感症状，则要求两次如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中清洁中 段尿培养的细菌菌落均段尿培养的细菌菌落均 =10=105 5/ml/ml，且为同一菌种。且为同一菌种。2 2、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 二、尿感的定位诊断二、尿感的定位诊断 1 根据临床表现定位根据临床表现定位:全身感染表现全身感染表现 肾区痛、压痛及叩痛肾区痛、压痛及叩痛 血白细胞增高血白细胞增高 上尿路感染上尿路感染 少见细菌引起的尿感少见细菌引起的尿感 复杂性尿感复杂性尿感 治疗后复发的尿感治疗后复发的尿感 2 2 根据实验室检查定位：根据实验室检查定位：膀胱冲洗后尿培养膀胱冲洗后尿培养 抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACBACB）试验）试验 尿渗透压尿渗透压 尿尿NAGNAG升高，升高，2 2微球蛋白测定微球蛋白测定 白细胞管型白细胞管型 3 3 慢性肾盂肾炎的诊断慢性肾盂肾炎的诊断 有反复发作尿路感染病史外，还有：有反复发作尿路感染病史外，还有：1 1 肾外形不平，且双肾大小不等。肾外形不平，且双肾大小不等。2 2 静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄。静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄。3 3 持续肾功能损害。持续肾功能损害。具备上述第具备上述第1 1、2 2条的任何一项再加第条的任何一项再加第3 3条可诊断慢条可诊断慢性肾盂肾炎。性肾盂肾炎。【鉴别诊断鉴别诊断】一、全身感染性疾病：一、全身感染性疾病：流感、疟疾、败血症及伤寒等流感、疟疾、败血症及伤寒等 二、慢性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎 三、肾结核：三、肾结核：(1)(1)尿路刺激症状突出尿路刺激症状突出 (2)(2)结核中毒症状结核中毒症状 (3)(3)肾外结核肾外结核 (4)IVP:(4)IVP:肾脏鼠咬样空洞肾脏鼠咬样空洞 (5)(5)尿结核杆菌阳性尿结核杆菌阳性 (6)(6)普通抗炎治疗无效普通抗炎治疗无效 四、尿道综合征四、尿道综合征 感染性尿道综合征感染性尿道综合征 有脓尿有脓尿 支原体、衣原体、淋球菌等支原体、衣原体、淋球菌等 性病性病 非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征 无脓尿无脓尿 无病原体无病原体 焦虑性精神状态焦虑性精神状态 3 3 天疗法天疗法：SMZSMZCOCO或或 Ofloxaxine Ofloxaxine 1414天疗法天疗法：用于复发病例及急性肾盂肾炎，：用于复发病例及急性肾盂肾炎，上述药物用上述药物用1414天天 6 6 周疗法周疗法：对于难治或复发病例，依药敏试：对于难治或复发病例，依药敏试验，验，连续用药连续用药6 6周，并寻找复杂性因素周，并寻找复杂性因素 【治疗治疗】常用治疗方法：常用治疗方法：初初 诊诊 3 3天疗法天疗法 一周后复查一周后复查尿细菌定量尿细菌定量培养培养 一、急性膀胱炎的治疗一、急性膀胱炎的治疗 复复 诊诊 无症状无症状 有症状有症状 无菌尿无菌尿 有菌尿有菌尿 隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎 1414天疗法天疗法 细菌性膀胱炎治细菌性膀胱炎治愈愈 菌尿脓尿菌尿脓尿 脓尿脓尿 无菌尿脓尿无菌尿脓尿 症状性肾盂肾炎症状性肾盂肾炎 1414天疗法天疗法 6 6周疗法周疗法 IVP检查检查 感染性尿道综合症感染性尿道综合症 非感染尿道综合症非感染尿道综合症 二、急性肾盂肾炎的治疗二、急性肾盂肾炎的治疗 轻型轻型：口服抗菌药物：口服抗菌药物1414天天 较重型较重型：肌注或静注单种抗菌药物：肌注或静注单种抗菌药物1414天天 重型重型：联用抗菌药物静注联用抗菌药物静注 用药方案：氨基甙类用药方案：氨基甙类+青霉素类青霉素类/先锋霉素类先锋霉素类 7272小时无效则换药小时无效则换药 三、再发性尿感的治疗问题三、再发性尿感的治疗问题 复发复发：原先的致病菌再次引起尿感，多于原先的致病菌再次引起尿感，多于6 6周内周内 发生，是由于治疗不彻底所致。发生，是由于治疗不彻底所致。重新感染重新感染：新的致病菌引起感染，多于停药新的致病菌引起感染，多于停药6 6周周 后发生，一般是尿路抗病能力低下所致。后发生，一般是尿路抗病能力低下所致。再发性尿感再发性尿感 短程疗法短程疗法 成功成功 失败失败 重新感染重新感染 复发，肾盂肾炎复发，肾盂肾炎 六周疗法六周疗法 延长疗程或注射用药延长疗程或注射用药 长疗程低剂量抑菌疗法长疗程低剂量抑菌疗法 敏感药物短程疗法敏感药物短程疗法 成功成功 重新感染重新感染 四、妊娠期尿感的治疗四、妊娠期尿感的治疗 与一般的尿感治疗相同与一般的尿感治疗相同 选用毒性较小的抗菌药物选用毒性较小的抗菌药物 不用对胎儿有害的喹诺酮、氨基甙和磺胺等不用对胎儿有害的喹诺酮、氨基甙和磺胺等 五、男性尿感治疗五、男性尿感治疗 50岁岁 多有前列腺肥大，治疗同复杂尿感多有前列腺肥大，治疗同复杂尿感 50岁岁 多有前列腺炎，常用：多有前列腺炎，常用：（1）SMZ或环丙沙星或环丙沙星1218周疗法周疗法 （2）长疗程低剂量抑菌疗法）长疗程低剂量抑菌疗法 六、留置导尿管合并的尿感的防治六、留置导尿管合并的尿感的防治 不要随便留置尿管不要随便留置尿管 置管时严格无菌操作置管时严格无菌操作 置管过程加强护理置管过程加强护理 尿感发生时换管并用强效抗生素尿感发生时换管并用强效抗生素 七、无症状性细菌尿的治疗七、无症状性细菌尿的治疗 不需治疗：不需治疗：非妊娠妇女非妊娠妇女 老年人老年人 要治疗：要治疗：妊娠妇女妊娠妇女 儿童儿童 尿路有复杂情况者尿路有复杂情况者【急性肾盂肾炎的并发症急性肾盂肾炎的并发症】一、肾乳头坏死一、肾乳头坏死 二、肾周围脓肿二、肾周围脓肿 糖尿病，尿路梗阻等合并尿感时易并发糖尿病，尿路梗阻等合并尿感时易并发 【尿路感染防治尿路感染防治】（1 1）每天多饮水，每）每天多饮水，每2 2-3 3小时排尿一次小时排尿一次 （2 2）阴部清洁）阴部清洁 （3 3）尽量避免使用尿路器械）尽量避免使用尿路器械 （4 4）养成定期排便习惯）养成定期排便习惯 （5 5）性生活后即排尿）性生活后即排尿 （6 6）有膀胱）有膀胱-输尿管反流者，二次排尿输尿管反流者，二次排尿 重点 尿感最常见的致病菌和主要的感染途径 尿感发病机制 如何鉴别上下尿感 何为真性菌尿 尿感重新感染和复发的概念 妊娠合并尿感的选药注意事项