早期胃癌误诊漏诊原因与对策-罗珠林-成都军区总医院.ppt

早期胃癌误诊漏诊早期胃癌误诊漏诊 原因及对策原因及对策 罗珠林罗珠林 成都军区总医院内（成都成都军区总医院内（成都 610083）中国医促会胃病专业委员会中国医促会胃病专业委员会 今天我针对目前临床医疗中存在的问题，结合自己临床经验和文献，就早期胃癌(EGC)的定义、范围大小、从癌前病变发展到晚期胃癌所需要的时间、防止其误诊漏诊的重要性、误诊漏诊常见原因、防止误诊漏诊的对策作一讨论，其目的是为了早发现、早治疗。全世界胃癌发病60万/年，中国占35%。胃癌严重威胁人民健康。目前,存在着对EGC缺乏警惕性：不取活检；对癌前病变和癌前疾病熟视无睹；对EGC非常淡漠、缺乏认识。种种原因致使EGC患者漏诊、误诊，发展为晚期胃癌。为此,我们应该借大会机会,反复宣传、反复学习、反复强调，达到早发现、早治疗目的。1 EGC基本概念基本概念 EGC定义定义 癌组织只浸润至胃的，不管癌组织大小和有无淋巴结转移和远处转移。EGC范围大小范围大小 扩大型胃癌：浅表、广泛，界限不清。小胃癌：癌灶5mm10mm。微小胃癌：癌灶5mm。超微胃癌（一点胃癌）：内镜发现一点病灶，取其活检为，手术标本无。从胃癌前病变到进展期胃癌需要多少时间？从胃癌前病变到进展期胃癌需要多少时间？数月20年以上 27年，或数十年 胃癌前病变胃癌前病变 EGC 进展期进展期胃胃 积极治疗控制发展 积极治疗控制发展 最短时间为数月（3个月？）减少漏诊、误诊，早发现、早治疗，截断发展。2 防止防止EGC误诊、漏诊重要性误诊、漏诊重要性 胃癌常见，每年死16万人，居各种恶性肿癌首位。术后5年生存率：进展期胃癌12.6%30.1%，早期胃癌92%95%，甚至100%。早发现、早治疗对防止病变发展、减轻痛苦、延长生存期、降低死亡率、减轻社会负担有积极意义。3 EGC诊断现状诊断现状 中国EGC检出率：为胃癌总数4.3%7.6%,高等学府医院可达18%20%；韩国EGC检出率：已经升至25%；美国：未超过20%；日本EGC检出率最高：平均达45%以上。我国EGC发现率低原因：胃镜指针偏严、活检率不高、警惕性不高、缺乏认识、责任心不强，等。4 EGC误诊漏诊常见原因误诊漏诊常见原因 4.1 对对EGC相关知识缺乏、诊断意识淡漠相关知识缺乏、诊断意识淡漠 医师对EGC在内镜下形态特征、诊断及鉴别要点、防止误诊、漏诊、及时诊断及时治疗重要性等知识缺乏；对EGC 70%80%患者无症状、体征、无特异性缺乏认识；没有对EGC强烈寻找、强烈诊断的意识。最重要最常见原因。4.2 缺乏高度责任心缺乏高度责任心 对胃粘膜病变未取活检；对胃癌前病变及癌前疾病，视而不见、听而不闻，只管开处方，慢性胃病患者未重视随访观察。工作粗疏、责任心不强，赶时间、任务，快进快出；未使用解痉剂，胃粘膜舒展不全，或祛泡不良影响观察。等，致使EGC误诊、漏诊、发展为晚期胃癌。4.3 对于治疗有效的胃病患者未对于治疗有效的胃病患者未能做胃镜或胃镜复查能做胃镜或胃镜复查 类似CG或PU的EGC，抑酸治疗有效，临床医师因此忽视进一步检查，或患者拒绝胃镜。临床常见胃镜确诊“GU”，治疗1月后复查为胃癌！5 防止误诊漏诊对策防止误诊漏诊对策 5.1 对于对于EGC要保持强烈诊断意识要保持强烈诊断意识 临床和内镜医师面对每个胃病患者时，必须有EGC强烈的诊断意识，随时保持高度警惕。我们应当加强培训，反复宣传、反复强化、反复强调对EGC诊断意识。要在全国胃病大会上作为长期、经常性内容给予安排。5.2 加强责任心加强责任心 对胃粘膜任何病变组织，尤其是浅表凹陷型、糜烂型、溃疡型和息肉样病变，要常规活检，要认真、仔细鉴别。决不能自以为是、或因工作忙任务重而不取活检。5.3 注意随访观察注意随访观察 5.3.1 加强对高危人群随访加强对高危人群随访 高危人群对象：根据本人临床经验包括以下胃粘膜病变者：胃粘膜局部色泽改变；正常纹理消失；苔样分泌物；局部粗糙、隆起；息肉；结节；疣状隆起其顶糜烂；微小凹陷；局部蠕动减弱或僵直、其粘膜碰撞后易出血；糜烂；溃疡；反复出现胃溃疡愈合瘢痕；残胃；异型增生、肠化。还有CAG，不明原因反复上消化道出血、胃癌家族史、恶性贫血患者。我的经验认为：GU患者需1个月复查1次；胃粘膜糜烂需每13个月复查，CAG需每36个月复查。病例病例1：患者肖佑富，男，60岁。胸骨后痛半年余。2005年1月30日胃镜：食管下段及贲门口粘膜糜烂、出血，口服泮托拉唑或奥美拉唑半年无效。2008年1月前多次胃镜活检报告为CAG（食管及贲门口光滑），经对症治疗好转。因为考虑过去有粘膜糜烂史，于2008年1月10日动员患者复查胃镜。结果：贲门口前壁0.4cm 0.4cm溃疡（糜烂转为溃疡），病理报告：胃贲门腺癌。患者 经化疗一周后转外科作胃癌根治手术。手术标本病理报告：胃贲门浸润型低分化腺癌，浸及贲门和食管下段，浸润胃壁全层。提示：提示：PPI服用时间是否太长？与粘膜萎缩及癌变是否有关系？病情好转不一定不发生癌变；粘膜糜烂可能是癌前病变或EGC的早期表现。病例病例2：患者女性，56岁，三个月前胃镜及活检报告为CAG。因近一周上腹不适，食纳减少而入我科。入院检查发现血沉46mm/h，一一排除血沉快原因，考虑患者CAG有癌变可能，再三动员患者做胃镜，结果是胃窦粘液癌。提示：提示：对于CAG要高度警惕癌变；血沉快别无解释时，要考虑恶性肿瘤存在。我的临床经验已经把它作为消化系统恶性肿瘤初筛指标。今提出供同道参考。5.3.2 对于已好转或治愈的患者也对于已好转或治愈的患者也应当随访观察应当随访观察 病例病例3：邱富全，男，50岁，2006年12月12日来我院门诊。患者5个月前中上腹间断性、饥饿性痛，餐前1小时痛明显，进食后缓解，服泮托拉唑后腹痛明显好转。动员患者做胃镜：胃窦腺癌。化疗后转外科手术。此患者父亲也死于胃癌。提示：提示：EGC可表现为典型溃疡病样症状；抑酸治疗对EGC腹痛可以有明显缓解作用；对于抑酸治疗有明显效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需动员患者做胃镜、活检；有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。5.4 注意胃粘膜病变的鉴别诊断注意胃粘膜病变的鉴别诊断 5.4.1 是良性糜烂还是是良性糜烂还是EGC？如果糜烂面在隆起病变上面：应排除型a型EGC；糜烂面平坦或浅凹：应排除b型或c型EGC。良性糜烂治疗13周即可愈合，恶性糜烂可长达数月、数年存在，或愈后在同一部位反复出现糜烂。需要每13月复查胃镜并活检，需要长期随访。5.4.2 是普通的平台状病变，还是是普通的平台状病变，还是a型型EGC？对于 平台状隆起（高度5mm)病变要高度警惕，不要轻易认为是一般病变，尤其是复查胃镜一旦发现表面不规则，凹凸不平，或中心凹陷，有出血、糜烂或附苔者，高度警惕是a型EGC。5.4.3 是良性息肉，还是是良性息肉，还是型或型或a型型EGC？良、恶性息肉鉴别要点良、恶性息肉鉴别要点 良性息肉 型EGC a型EGC 形态 有蒂或境界鲜明的宽基球形 有蒂或广基，界限不鲜明 平台状隆起，高5mm，界限不明 光滑 平滑或均匀小颗粒 凹凸不平，颗粒大小、排列不一 凹凸不平，不规则 颜色 同周围粘膜,或红色 发红或苍白 发红或苍白 出血 少见 多见 多见 糜烂 少见 多见 多见 苔 少见 多附苔 多附苔 5.4.4 是消化性是消化性GU，还是溃疡，还是溃疡型型EGC？对于内镜诊断为GU的患者，临床和内镜医师都应高度警惕是否为EGC，必须定期每月、长期反复内镜复查并活检。即使治愈也应随访。我在门诊中不断发现“GU”患者23个月后复查又是晚期胃癌了！有的高级医师也失警惕！5.5 不要轻信胃镜及活检报告不要轻信胃镜及活检报告 笔者在20世纪90年代初遇到一位24岁文工团演员，反复上消化道出血，5次胃镜不明出血原因。2年后因再次上消化道出血原因不明，我要求外科剖腹探查，结果发现是晚期胃癌，腹已转移、粘连。又如：有的患者前不久胃镜、活检为GU或CSG，而再次检查仅发现是晚期胃癌 ！一定要定期观察！5.6 联合多项检查联合多项检查 胃镜+活检+细胞刷细胞学 EGC确诊率98%，胃镜+粘膜血色素染色法EGC确诊率亦达98%。有条件者还可配合选用超声内镜、变焦放大内镜、共聚焦显微内镜等诊断技术，以提高EGC诊断率。另外，俄国的研究认为：各种不同部位的恶性肿瘤，肿瘤细胞中环磷酸腺苷含量水平都降低，根据这个结论可以预测残胃EGC或胃癌术后复发。方法：沿残胃切除线取胃粘膜测定环磷酸腺苷含量（HT），与恶性肿瘤组织中环磷酸腺苷含量（OT）相比（HT/OT），其TH/OT 1.0时提示EGC或胃癌术后复发，正确率达94.1%。