教学查房(1).ppt

心力衰竭 教学查房 现病史：患者李美丽娜 女 84岁 缘患者于3小时前无明显诱因下出现心悸，伴呕吐，为胃内容物。无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适，遂来我院急诊就诊，急诊医师拟：心悸查因：急性心衰？收入我科。入院症见：患者神志清醒，精神疲倦，诉心悸，伴呕吐，为胃内容物，无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适。纳差，眠尚可，二便尚调。既往史：既往多次在我院住院治疗，最近一次为2018.05.27-2018.06.05，诊断为“1.急性心力衰竭 心功能级2.心律失常：快速型心房颤动3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病5.高血压病3级（极高危组）6.慢性胃炎7.脑动脉硬化症8.慢性肾功能不全9.高脂血症10.脑萎缩”，经治疗好转后出院。否认药物及食物过敏史。个人史：出生及生长于原籍，生活、工作环境一般，无疫水、疫区接触史。月经史：已绝经。婚育史：适龄婚育，配偶及子女均健康。家庭史：否认家族遗传病及传染病史，否认家族精神疾病史 诊断：中医诊断：心悸（心阳亏虚）西医诊断：1.慢性心力衰竭急性加重 2.心律失常 快速型心房颤动 心功能IV级 3.慢性阻塞性肺疾病 4.2型糖尿病 5.高血压病3级（极高危组）6.慢性胃炎 7.脑动脉硬化症 8.慢性肾功能不全 9.高脂血症 10.脑萎缩 胸部CT：1、肺淤血改变，心脏增大，双侧胸腔及叶间裂少量积液，考虑心功能不全所致，请结合临床。2、右肺下叶少量炎症。3、双肺尖及右肺上叶后段纤维增殖、钙化灶。4、主动脉及冠状动脉粥样硬化。5、双侧胸膜增厚。心电图示：1、心房颤动2、ST-T改变（ST:II、III、AVF、V5-V6水平下移0.06 MV;T波I、AVL、II、III、AVF、V4-V6低平）日期日期 项目项目 8 8-1818 8 8-2424 9 9-1 1 9 9-2 2 9 9-3 3 9 9-6 6 BNP 3843 1824 1894 1694 2009 3372 C-pH（7.357.45）7.233 7.364 7.353 7.3 7.321 7.328 pCO2（4.76.0）4.71 5.64 5.43 5.54 5.83 4.39 pO2（10.614.6）5.07 5.64 8.86 16.11 13.88 9.03 O2SAT（95%-100%）61.7 76 92.3 98 97.3 92.5 1、按内科常规护理，一级护理，吸氧，记24小时出入量，口头告病重。2、定期复查血常规、肾功能、凝血四项及完善血气分析检查等。3、西医治疗予吸氧、营养心肌、抗心衰、利尿、减轻心脏负荷、维持电解质及酸碱平衡等对症支持处理。4、中医以中医以温补肾阳、安神定悸为治则 氢氯吡格雷 曲美他嗪 长效消心痛 兰索拉唑 瑞巴特派片 速尿片 安体舒通 整肠生 泮托拉唑 生脉注射液 二丁酰环磷腺苷 长秀霖qn10u 赖脯胰岛素 请学生讨论提出护理问题 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。基本病因（1 1）感染）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。（2 2）严重心律失常）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。（3 3）心脏负荷加大）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4 4）药物作用）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5 5）不当活动及情绪）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。（6 6）其他疾病）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。诱因 根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。临床表现临床表现 治疗治疗 （1 1）早期表现）早期表现 疲乏、运动耐力明显减低、心率增加劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。（2 2）急性肺水肿）急性肺水肿 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。（3 3）心源性休克）心源性休克 低血压低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg。2 2）组织低）组织低灌注状态灌注状态 皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3 3）血流动力学障碍血流动力学障碍（2.2L/min m）。4 4）代谢性酸中毒和低氧血症代谢性酸中毒和低氧血症 （1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。（3）病情严重、血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后好。（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。临床表现临床表现 治疗治疗 （1 1）左心衰的症状和体征）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。（2 2）右心衰的症状和体征）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。（3 3）舒张性心力衰竭的症状和体征）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF40%-50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。（1 1）病因治疗）病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。（2 2）改善症状）改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。（3 3）正确使用神经内分泌抑制剂）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。（4 4）监测药物反应）监测药物反应 水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（3g/d）。使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂，监测血压、血肌酐和血钾水平。（5 5）监测频率）监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。6min步行试验-心功能不全评估 要求病人在走廊里尽可能行走，测定6分钟内的步行距离。严重心衰：步行距离150m 中度心衰：步行距离150-425m 轻度心衰：步行距离426-550m 6分钟步行试验的结果是独立预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价心脏储备功能和药物治疗的疗 气体交换受损：与肺淤血有关 活动无耐力：与心排出量下降有关 低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有关 营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、胃肠功能紊乱有关 焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关 自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关 有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关 护理措施？1.1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2.2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2 23l/min3l/min，浓度为，浓度为30%30%35%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。3.3.鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：（1 1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比比1 1：2 2，避免屏气。，避免屏气。（2 2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。凹入。4.4.定期监测动脉血气分析。定期监测动脉血气分析。5.5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。6.6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7.7.保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。8.8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。并观察用药后的效果。9.9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。1、病情监测 2、