支气管哮喘与老慢支ppt-(1).ppt

支气管哮喘与老慢支 防治知识 诸葛镇社区卫生服务中心 目的要求：掌握支气管哮喘的临床表现，类型，诊断和治疗。熟悉支气管哮喘的病因，病理，鉴别诊断和并发症。讲授主要内容讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 概 述 哮喘:一个全球性的问题 全球患者已达全球患者已达3 3亿亿 发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升 每年死亡每年死亡180 000180 000患者患者 医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高 Global Burden of Asthma,GINA 2004 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义定义 哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 特异性炎症：红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 病病 理理 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化 急性急性 炎症炎症 慢慢性性 炎炎症症 气道气道 重塑重塑 支气管收缩支气管收缩 黏膜水肿黏膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 细胞增殖细胞增殖 增加细胞外基质增加细胞外基质 气道狭窄气道狭窄 症状症状 气道高反应性气道高反应性 降低气道可逆性降低气道可逆性 哮喘恶化哮喘恶化/加重加重 临床表现临床表现 一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 实验室和其它检查实验室和其它检查 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测 诊断标准诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1 表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg91919595步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用2 2激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 2006 GINA 评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗 根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制 临床特征 控制（满足以控制（满足以下所有条件）下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状 无（无（2 2次次/周周）每周2次 出现3项 部分控制特征 活动受限 无无 有 夜间症状/憋醒 无无 有 需要急救治疗/缓解药物治疗的次数 无（无（2 2次次/周周）2次/周周 肺功能（PEF或FEV1）正常或正常或正常正常预计值/本人最佳值的80%正常正常预计值(或个人最佳值80%)急性发作急性发作 无无 每年1次 在任何1周内出现1次 2008 GINA 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 为达到哮喘控制的治疗方案 治疗级别治疗级别 1 2 3 4 5 2006 GINA 哮喘教育哮喘教育 环境因素控制环境因素控制 按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制 治疗方案 选择1种 选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ICS 低剂量ICS 长效2激动剂 中高剂量ICS 长效2激动剂 口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂 中高剂量ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量ICS 白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS 缓释茶碱 推荐首选用药方案 基于哮喘控制的治疗策略基于哮喘控制的治疗策略 控制水平 治疗 完全控制 维持和寻找最低的维持控制的治疗级别 部分控制 考虑递增治疗和增加哮喘控制 未控制 递增治疗直到哮喘控制 急性发作 治疗急性发作 为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案 控制控制：维持并确定维持并确定 最低控制治疗级别最低控制治疗级别 部分控制：部分控制：考虑升级治疗考虑升级治疗 以达到哮喘控制以达到哮喘控制 未控制：未控制：升级治疗直至升级治疗直至 达到哮喘控制达到哮喘控制 2006 GINA 根据哮喘控制水平调整治疗方案 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 治疗以达到哮喘控制哮喘控制 监测以维持哮喘控制哮喘控制 评估哮喘控制哮喘控制水平 哮喘治疗模式哮喘治疗模式 2006 GINA 容易误诊的疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史 抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小 并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病 鉴别诊断鉴别诊断 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润 治治 疗疗 一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率500 500 250250500 500 100100250 250 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松800 800 400400800 800 200200400 400 布地奈德布地奈德1000 1000 5005001000 1000 200200500 500 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松高剂量（高剂量（g g）中剂量（中剂量（g g）低剂量（低剂量（g g）药药 物物 2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 (三三)茶碱茶碱 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kg h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 (五五)白三烯调节剂白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 (六六)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱