手足口病2012防治指南解读.ppt

手足口病防治指南（手足口病防治指南（20122012）解解 读读 概述概述 手足口病：肠道病毒（以柯萨奇手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒7171型型(EV71)EV71)多见）引起的多见）引起的急性传染病急性传染病 发病年龄：学龄前儿童，以岁以下为主发病年龄：学龄前儿童，以岁以下为主 传染源：病人和隐性感染者传染源：病人和隐性感染者 传播途径：消化道、呼吸道、密切接触传播途径：消化道、呼吸道、密切接触 主要表现：手、足、口腔、臀部等部位的斑丘主要表现：手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍脊髓炎、肺水肿、循环障碍 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。0 0400004000080000800001200001200001600001600002000002000002400002400002800002800003200003200003600003600004000004000001月1月3月3月5月5月7月7月9月9月11月11月1月1月3月3月5月5月7月7月9月9月11月11月1月1月3月3月5月5月7月7月9月9月11月11月1月1月3月3月5月5月7月7月9月9月11月11月1月1月3月3月5月5月7月7月9月9月11月11月1月1月3月3月5月5月7月7月时间时间发病数发病数手足口病是我国传染病防治的长期课题手足口病是我国传染病防治的长期课题 2008年年5月月2日日 纳入法定报告纳入法定报告 2005年年 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2010年年 EV71EV71感染感染 手足口病手足口病/咽峡炎咽峡炎 病毒侵袭病毒侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎 神经神经源性源性反应反应 肺肺、心心损害损害 死亡或后遗症死亡或后遗症 康复康复 EV71致病过程 关键词：神经源性肺水肿关键词：神经源性肺水肿 颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。渗透压破坏。肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。白外渗，加重肺水肿。治疗困难，病死率高治疗困难，病死率高(60%100%)。神经源性肺水肿神经源性肺水肿 手足口病患儿就诊时常表现为心率增快手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可，可200200次次/分，血压高，外周循环不良分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。，表现为四肢厥冷和口唇发绀。有研究认为是交感神经功能亢奋所致。有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。但南京市的数据显示，大部分患儿并不但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。存在血肾上腺素水平的升高。台湾分期台湾分期 l l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。2 2期：多发生在发病后期：多发生在发病后1 15d5d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。3A3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2 2天天，部分病人出现，部分病人出现3A3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBCWBC升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。3B3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。无尿，心动过速和意识障碍加重。4 4期：恢复期。期：恢复期。临床分期（临床分期（20122012年）年）第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第5 5期（恢复期）期（恢复期）第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈多数病例在此期痊愈 足部、臀部、腿部皮疹足部、臀部、腿部皮疹 第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程发生在病程1 1-5 5天内天内 表现为表现为持续高热持续高热、中枢神经受损表现：精神差、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动肢体抖动、急、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈例可痊愈 第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄：以天内，年龄：以0 0-3 3 岁为主岁为主 呼吸异常：呼吸增呼吸异常：呼吸增 快，安静状态下呼吸频率超过快，安静状态下呼吸频率超过 3040 3040 次次/min/min（按年龄）（按年龄）循环功能障碍：心率增快（循环功能障碍：心率增快（140140-150 150 次次/min,/min,按年龄，排按年龄，排除体温升高除体温升高 或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再压升高、毛细血管再 充盈时间延长（充盈时间延长（2 2 秒）秒）血糖升高，外周血白细胞（血糖升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可升高，心脏射血分数可异常。异常。此期病例属于手足口病重症病例危此期病例属于手足口病重症病例危 重型。及时发现上述重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键表现并正确治疗，是降低病死率的关键 第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关有关 多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0 0-3 3岁为主岁为主 呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；咳粉红色泡沫痰或血性液体；持续血压降低或休克持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现显，出现 频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等衰竭等 此期病例属此期病例属 于手足口病重症病例危重型，病死率较高于手足口病重症病例危重型，病死率较高。肺出血（呼吸机管道内可见粉肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）红样物体即为泡沫物体）肺部的肺部的X X线表现线表现 第第5 5期（恢复期）期（恢复期）体温逐渐恢复正常体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状，少数可遗留神经系统后遗症状 诊疗关键在于及时准确地甄别确诊疗关键在于及时准确地甄别确认第认第2 2期、第期、第3 3期期 2期是期是3、4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2期向期向3期、期、3期期向向4期发展是救治成功的关键期发展是救治成功的关键 从从2期发展到期发展到3期一般需要期一般需要1天左右，偶尔在天左右，偶尔在2天或天或以上以上 从从3期发展到期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键治的关键 不能及时发现不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口期，是目前我国重症手足口病的最大问题病的最大问题 以下表现之一提示重症病例以下表现之一提示重症病例 持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于3939，常规退热效果，常规退热效果不佳不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进食欲亢进 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过态下呼吸频率超过3030-4040次次/分（按年龄），需警惕分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（率增快（140140-150150次次/分，按年龄）、血压升高、毛分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（细血管再充盈时间延长（22秒）秒）外周血外周血WBCWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除，除外其他感染因素外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L 重症病例早期识别重症病例早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展阻断病情进展 治疗要点治疗要点 第第1 1期：期：无须住院治疗无须住院治疗，以对