手外伤-(1).ppt

手外伤诊治手外伤诊治 导 师：查振刚 汇报人：侯大标（2013级研究生）参考书：顾玉东王澍寰 手外科学 手外伤诊治手外伤诊治 手部解剖手部解剖 手部损伤的检查手部损伤的检查 手外伤原因与分类手外伤原因与分类 手外伤的处理手外伤的处理 1 2 3 4 5 手部骨折的作业治疗手部骨折的作业治疗（一）手部解剖（一）手部解剖 皮肤皮肤 皮下皮下 肌肉肌肉 肌腱肌腱 神经神经 血管血管 骨骨 关节关节 韧带韧带 二、临床表现与功能障碍 肿胀 疼痛与营养障碍 关节僵硬 运动功能障碍 感觉障碍 生活、工作能力障碍 其它 如心理障碍，社会功能障碍 （二）（二）手部损伤的检查手部损伤的检查 1.1.手的外观检查手的外观检查 2.2.植物神经功能的检查 3.手部特殊检查 4.运动功能评定运动功能评定 5.手感觉功能评定 6 手部外观检查手部外观检查 皮肤皮肤 质地、潮湿度、色泽、营养状况，有无缺质地、潮湿度、色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等失、伤口、瘢痕或变薄等 皮纹、横纹是否正常对称皮纹、横纹是否正常对称 大、小鱼际形态、轮廓是否正常大、小鱼际形态、轮廓是否正常 肿胀和萎缩肿胀和萎缩 手部外观检查手部外观检查 姿势姿势 手“休息位”手“功能位”（二）手的姿势及功能二）手的姿势及功能 休息位休息位：半握拳笔状半握拳笔状 腕关节背伸腕关节背伸10101515度度 轻度尺偏轻度尺偏，手指半屈曲手指半屈曲 拇指轻度外展拇指轻度外展 临床功能：分析手部创伤的基础临床功能：分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修复确定张力的位置 手的功能位手的功能位 握小球或茶杯的姿势：握小球或茶杯的姿势：腕背伸腕背伸15251525 拇指外展，对掌拇指外展，对掌 掌指及指尖关节微屈掌指及指尖关节微屈 临床意义：临床意义：据不同需要，据不同需要，很快产生不同动作（张手、很快产生不同动作（张手、握拳等），是手部各种组织握拳等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据 手的功能：手的功能：按压按压、捏夹捏夹、握持握持 10 手部外观检查手部外观检查 畸形畸形 组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形上可造成形态的改变，出现某种畸形 11 手部外观检查手部外观检查 典型畸形典型畸形 猿手猿手 由正中神经损伤所致由正中神经损伤所致 爪形手爪形手 由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形 垂腕垂腕 桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂断裂 14 典型畸形典型畸形 锤状指（锤状指（Mallet FingerMallet Finger）因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。形成锤状。杵状指（杵状指（clubbed fingerclubbed finger）指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病先天性心脏疾病 15 典型畸形典型畸形 鹅颈指（鹅颈指（swanswan-neck fingerneck finger）近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲指间关节过度屈曲 部分类风湿性关节炎还可出现部分类风湿性关节炎还可出现 手尺偏（手尺偏（ulnar deviationulnar deviation）畸形）畸形 掌指关节半脱位，手指尺侧偏移掌指关节半脱位，手指尺侧偏移 钮孔形（钮孔形（boutonniereboutonniere）畸形）畸形 近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸 植物神经功能的检查 血管舒缩神经的变化：温度、质地、颜色及水肿情况 腺体分泌运动神经的变化 神经营养性的变化：肌肉萎缩、指甲的变化、毛发生长情况 手部特殊检查 Tinels征：神经干叩击征，用于检查神经恢复程度 中指试验：骨间背侧肌神经卡压或桡管综合症 屈肘试验：肘部尺神经卡压 Froment试验：前骨间神经或尺神经卡压 Wartenberg试验：尺神经损伤 腕掌屈试验：腕部正中神经卡压或腕管综合征 腕背伸试验：腕管综合征 前臂抗阻力旋后试验：骨间背侧神经卡压或桡管综合症 伸肌腱牵拉试验：网球肘 19 肌力肌力 捏力捏力 对捏对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏 侧捏力侧捏力 握力握力 运动功能评定运动功能评定 20 关节活动度评估关节活动度评估 主动活动度主动活动度 被动活动度被动活动度 运动功能评定运动功能评定 21 手指肌腱总主动活动度手指肌腱总主动活动度 （TAMTAM）总主动活动度总主动活动度=各关节屈曲度之和各关节屈曲度之和-各关节伸直受限各关节伸直受限度之和度之和 TAM=TAM=（MP+PIP+DIPMP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIPMP+PIP+DIP）260260 分级 评分 内容 优 4 活动范围正常，220 良 3 TAM 健侧的75%可 2 TAM 健侧的50%差 1 TAM 健侧的50%运动功能评定运动功能评定 MP:掌指关节 PIP:近侧指间关节 DIP:远侧指间关节 运动功能评定 手灵活性评定 九孔插板试验（nine-hole peg test,NHPT）(1)9孔插板为一块13cm*13cm的木板，上有9个孔，孔深1.3cm，孔与孔之间间隔3.2cm，每孔直径0.71cm，插棒为长3.2cm、直径为0.64cm的圆柱型棒，共9根(2）试验方法 在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中，插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内，计算共需的时间，测定时先利手后非利手 23 手灵活性评定手灵活性评定 PurduePurdue钉板测验钉板测验 检查手眼协调、手灵活性检查手眼协调、手灵活性 4 4个分测验：个分测验：右手操作右手操作 左手操作左手操作 左、右手同时操作左、右手同时操作 装配装配 运动功能评定运动功能评定 手稳定性测定 采用手臂稳定度测定仪 方法：测定时让患者将一根有尖细尖端的测试笔一次插入10个直径由大到小的洞中，笔尖顺利插入洞中不触及洞的周边为成功，否则失败 评定标准:稳定性（stability,S）S=（10-F）/10，S1.0；稳定度最大为1，未能通过的洞数越多则S越小（三）手感觉功能评定 痛觉评估 温度觉评定 轻触深压觉检查 Moberg 触觉识别评定 两点辨别觉评定 手感觉恢复程度的评定 手外伤的原因手外伤的原因 1 1、刺伤、刺伤 2 2、锐器伤、锐器伤 3 3、钝器伤、钝器伤 4 4、挤压伤、挤压伤 5 5、撕脱伤、撕脱伤 6 6、火器伤、火器伤 手外伤的类型手外伤的类型 1 1 皮肤的损伤皮肤的损伤 2 2 手部骨折手部骨折 3 3 肌腱损伤肌腱损伤 4 4、关节和韧带损伤、关节和韧带损伤 5 5、神经损伤、神经损伤 6 6、血管损伤、血管损伤 (三).(四四)手外伤的处理原则手外伤的处理原则 1 1、正确的急救处理、正确的急救处理止血、包扎止血、包扎 2 2、早期彻底清创（止血带下）、早期彻底清创（止血带下）3 3、正确处理深部组织损伤、正确处理深部组织损伤 4 4、早期闭合伤口、早期闭合伤口 直接缝合、直接缝合、Z Z字成形、植皮、字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管）5 5、正确的术后处理、正确的术后处理：功能位、血循环、抗感染、拆线等功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理 手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理 手部骨关节的特点手部骨关节的特点 1、手的固定部分：手的固定部分：2 2、3 3掌骨掌骨，小多角骨和头状骨小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱手活动的中心和支柱 2 2、较大活动幅度组较大活动幅度组 拇指拇指、第第1 1掌骨掌骨、大多角骨大多角骨 拇指的外展拇指的外展、伸伸、内收内收、对掌对掌 3 3、示指示指 单独活动单独活动 4 4、中中、环环、小指小指，4 4、5 5掌骨和钩状骨掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围扩大手的活动范围 手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理 早期准确复位与牢固的固定早期准确复位与牢固的固定 解剖复位解剖复位 早期闭合伤口、防感染早期闭合伤口、防感染 早期功能锻炼早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能以恢复全手的灵活的功能 腕舟骨骨折腕舟骨骨折 第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折 第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位 第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位 掌骨头、颈、干骨折掌骨头、颈、干骨折 指骨骨折指骨骨折 末节指骨骨折末节指骨骨折 注射针头内固定治疗手指末节指注射针头内固定治疗手指末节指骨骨折骨骨折 参考文献：参考文献：注射针头内固定治疗手指末节指骨骨折120 例（李平安）AO 微型钢板、微型外固定架和普通克氏针治疗移位掌指骨骨折的疗效对比 AO 微型钢板内固定组骨折愈合：(5 6)w 微型外固定架组骨折愈合：(5 5）w 克氏针组愈合：(7 2)w 从并发症情况看：克氏针组关节僵硬和肌腱粘连并发症发生率明显高于其他两组 参考文献：AO微型钢板内固定、微型外固定架和克氏针内固定治疗掌指骨骨疗效分析 手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理 屈肌腱分区及临床意义屈肌腱分区及临床意义 区：区：手指中节（拇指近节）点手指中节（拇指近节）点 到肌腱止点（只一条肌腱）到肌腱止点（只一条肌腱）区：区：远侧掌横纹到手指中节中远侧掌横纹到手指中节中 点（肌腱位于纤维鞘管内，难处点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）理，效果差）区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹 区：区：腕管区（腕管区（9 9条肌腱及正中条肌腱及正中神经）神经）区：区：肌腱起始处至腕管前（前肌腱起始处至腕管前（前臂区）臂区）屈肌腱的检查屈肌腱的检查 伸肌腱损伤伸肌腱损伤 微型带线锚钉治疗锤状指适应症 指伸肌腱自止点处撕脱而无撕脱骨片或撕脱骨折块细小、碎裂者。远侧指间关节区指背皮肤完整，末节血供较好的锤状指，否则，应用锚钉后有可能造成术区皮肤缝合坏死，锚钉及缝线暴露。术后用铝板临时固定患指，术后6 周拔除克氏针及铝板，进行患指远侧指间关节的主动及被动功能锻炼。参考文献（微型带线锚钉治疗陈旧性锤状指的体会）肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理 正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用用 指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复复屈指肌腱（五）屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修复指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）伸指肌腱（五区）早期保护性被动活动与功能锻炼早期保护性被动活动与功能锻炼 神经损伤的处理神经损伤的处理 神经缺损处理神经缺损处理 周围神经缺损的修复周围神经缺损的修复,目前仍以自体神经目前仍以自体神经移植术较为常用移植术较为常用 小隐静脉动脉化的腓肠神经移植小隐静脉动脉化的腓肠神经移植,对供区对供区影响小、手术简便、疗效可靠。影响小、手术简便、疗效可靠。但自体神但自体神经来源有限经来源有限,供区受损供区受损,供求神经难以匹供求神经难以匹配配,轴突再生需要跨越两个吻合口轴突再生需要跨越两个吻合口,影响影响疗效疗效 神经缺损处理神经缺损处理 我国学者推出许多新的治疗方法我国学者推