房间隔穿刺术李述峰-.ppt

房间隔穿刺术房间隔穿刺术 李述峰 左侧旁路房间隔途径消融。心房颤动消融。左房房性心动过速消融。左房心房扑动消融。植入左心室起搏电极 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义房间隔穿刺意义 左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 二尖瓣球囊扩张术 经皮左心耳堵闭术 先天性心脏病导管介入治疗 左心房-股动脉循环支持 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义房间隔穿刺意义 既往曾行房间隔缺损(金属)伞堵术 既往曾行房间隔缺损补片(人造补片)手术 明确的左房血栓 明确的左房粘液瘤 房间隔穿刺禁忌房间隔穿刺禁忌 严重心脏、胸廓或脊柱畸形 凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗 下肢静脉、股静脉或髂静脉血栓形成 下腔静脉梗阻,肿瘤压迫等 血流动力学不稳定 房间隔穿刺禁忌房间隔穿刺禁忌 主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线 房间隔右心面房间隔右心面 房间隔左心面房间隔左心面 房间隔解剖特征房间隔解剖特征 中央仅厚约中央仅厚约1mm左右左右 房间隔解剖特征房间隔解剖特征 中心窝底部很薄，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位 房间隔穿刺针和鞘房间隔穿刺针和鞘 影像学影像学 X线线 RAO（45 60）为主为主 X线线 PA 确定穿入左房技术确定穿入左房技术 造影剂指示造影剂指示 方法影像学确定穿入左心房方法影像学确定穿入左心房 房间隔穿刺方法学房间隔穿刺方法学 长鞘:Preface 鞘管/Mullins 鞘管/Swartz 鞘管或其它 长导丝:0.032inch/0.035inch 145cm 导丝 BRK 房间隔穿刺针(50ml)造影剂 10ml 注射器2 1%的利多卡因 配制好的 50006000U 肝素盐水 房间隔穿刺器械房间隔穿刺器械 厚度约34 mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致 房间隔平面与矢状面平均夹角458 房间隔平面与冠状面平均夹角478 房间隔解剖特征房间隔解剖特征 房间隔穿刺过程房间隔穿刺过程 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤1 1 后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉，之后撤出导引钢丝 经鞘管送入房间隔穿刺针（距穿刺导管顶端开口1cm处，指示器指向12点钟），推注少量的造影剂 2cm左右左右 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤2 2 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤3 3 从上腔静脉向 下回撤导管，同时顺钟向旋 转使之指向左 后方（4-5点）。导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤4 4 在LAO30下将可调弯（股静脉途径）或固定弯式（上腔静脉途径）10极冠状窦电极远端置于3点位 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤4 4 后前位示房间隔穿刺点高度 与冠状静脉窦电极1-2位置平齐 图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极 A 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤4 4 RAO 45示房间隔穿刺点位于心影后缘与冠状静脉窦电极远端连线的中点，穿刺针（鞘管）远段弧形消失，呈一直线状 图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极 后后 前前 先不出针，用内鞘顶住房间隔，之后出针 穿刺针方向稍向前（逆钟向）房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤5 5 穿刺针微调 针尖进入针尖进入左心房后逆钟向旋转导管的解剖基础左心房后逆钟向旋转导管的解剖基础 A 房间隔平面的左心房断面解剖，可见房间隔与左心房后壁之间为一相对狭长的区域；B.当房间隔穿刺装置顶紧卵圆窝时，房间隔呈伞状，使得房间隔与左心房后壁之间的狭长区域更趋缩小，此时继续前送导管易于刺破左心房后壁；C.通过适度逆钟向旋转针尖（指向34点钟）使之更偏左前时，则前进空间会增大。确认穿间隔成功方法 造影剂喷射 术者手感：落空 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤6 6 房间隔穿刺基本步骤房间隔穿刺基本步骤7 7 沿导引钢丝推送导管 后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引 导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内，之后退出内鞘及导引钢丝 左心房内径过小 左心房内径显著增大 主动脉根部显著扩张 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常 冠状静脉窦口显著扩张 卵圆窝处组织增厚,质地变韧 心脏转位、胸廓/脊柱畸形或静脉入路问题等 房间隔穿刺困难房间隔穿刺困难 心腔内超声引导（ICE/CARTO Sound）经食道/经胸超声引导 CT/MRI 影像融合 穿刺针塑形 房间隔穿刺困难房间隔穿刺困难 穿破心房壁引起心脏压塞或心包积血 心脏压塞虽然属于严重的介入检查治疗并发症,但如果及早诊断,处理得当,多无严重不良后果 误穿主动脉、误穿冠状窦、栓塞 房间隔穿刺并发症房间隔穿刺并发症 房间隔穿刺并发症房间隔穿刺并发症