昏-迷-病-人--护-理要点.ppt

昏昏 迷迷 病病 人人 的的 护护 理理 神经外科 意识是大脑的功能，是人类反映客观显示的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处以觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。一 意识的分类 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 意识状态的分级意识状态的分级 意识 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 嗜睡 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 二、昏迷程度的判断昏迷程度的判断 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale,GCS）是英国苏格兰Glasgow医院神经外科医师Jenneffyu与 Teasdale于1974年首先提出。（1）、本表有三部分组成。其中睁眼反应14分；语言反应15分；运动反应16分。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应（E）语言反应（V）运动反应（M）自发睁眼 4 回答正确 5 遵命运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位（防御）5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩（躲让）4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲（去皮质强直）3 无反应 1 异常直伸 （去脑强直）2 无反应 1（2）、以检查时最佳反应作为结果。总分：GCS=E+V+M；8分以下为昏迷，最差分为3分，最佳分为意识清醒15分。三、病因：昏迷的常见原因有颅内疾病如脑膜炎脑炎、脑出血以及肿瘤、脓肿、血肿等占位性病变和癫痫；在代谢性脑病中主要见于缺氧、低血糖，水、电解质或酸、碱平衡障碍；其它如安眠药过量、农药中毒、代谢性酸中毒、败血症、中毒性菌痢和中暑、低温（32）、电击伤、溺水等。四、护理评估 1.重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、脑血管病。2.了解昏迷是否为首发症状，是否为病程中出现。如糖尿病患者出现高渗昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等。3.有无外伤史 4.有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒 5.有无可以引起昏迷的内科病。6.对短暂昏迷患者，应注意癫痫或晕厥等疾病。（6）康复期的护理 积极高压氧治疗。帮助病人家属树立战胜疾病的信心，积极配合。对植物人应加强基础护理和支持疗法的治疗护理。防止各种并发症，注意饮食营养卫生，坚持运动由小到大，由弱到强，循序渐进，并配合理疗、针灸等措施，促进功能恢复，直到康复。脑血管患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心，应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整心理情绪，维持患者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。五、护理措施 1.病人宜住在空气流通的隔离室内，由技术熟练的护士进行特别护理。病室要经常开窗通风，但又要注意病人的冷暖，以防伤风感冒和中暑发生。被褥、衣服要常更换，保持床单的干净整洁舒适。2.严密观察病情变化每两小时监测神志、瞳孔、生命体征一次，并详细做好记录。生命体征不稳定者，随时观察生命体征。体温升高表示有感染病灶或者是中枢性高热；体温骤降可能是病情好转或者是进一步恶化。脉率慢，呼吸慢，血压高是脑压增高的表现；血压增高、脉搏加快、呼吸快是缺氧的表现；出血时血压呈逐渐降低的趋势。潮式呼吸多见于颅内压增高、脑缺氧病人；间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭者；浅浮性呼吸是浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死病人。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度在神经外科有着特殊的定位意义。对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。体温超过39以上者给予头部冷敷、冰块、酒精擦浴等物理降温措施，并按高热病人的护理常规护理。发现脉搏不规则、细弱，呼吸不规则或血压突然下降者应积极采取抢救措施。对合并其它部位损伤，如发现血压下降、呼吸不规则、脉快而细弱，应高度怀疑出现休克现象。意识变化是反映颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志，昏迷是意识障碍最严重的表现，昏迷加深常提示颅内病变加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病性好转表现。因此，意识的变化可预示病情的变化，作为护理人员要仔细观察、正确分析和判断，及时和医生沟通，以免造成不良后果。3、预防并发症 （1）定时翻身以防压疮。要定时翻身，经常按摩、擦身，拍背，扑粉，保持皮肤干燥，尤其骨头突出部位最好用软气垫垫好，防止褥疮发生。除尾骶、足跟部位外，要注意头部，手术后头部有敷料包扎常易被忽略。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。高热、消瘦者需要每小时翻动。做到勤翻身，勤检查，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤交待。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。现介绍：人翻身法（以置病人于左侧卧位为例）：第一步家属站于病人右侧，先使病人平卧，然后将病人双下肢屈起；第二步家属将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后将病人抬起并移向右侧（家属侧），再将左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右侧；第三步将病人头、颈、躯干同时转向左侧即左侧卧位；最后在病人背部、头部各放一枕头，以支持其翻身体位，并使病人舒适。（2）保持呼吸道通畅。病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。保持正确的体位，抬高床头20度，将病员置于側俯卧位，防止舌后坠阻塞气道，让口角处于稍低位，使唾液自然引流。上面的一侧肢体需以枕垫支付，以免防碍呼吸。分泌物过多时将患者头偏向一侧，用吸引器吸除。避免分泌物吸入气管，造成吸入性肺炎。发生呕吐时，应将病人头部偏向一侧，并及时清理，以防呕吐物吸入，引起窒息或吸入性肺炎发生。如发现舌后坠，可用舌钳将舌拉出，也可放置口咽通气道，保持呼吸道通畅。以免防碍呼吸。根据病情需要给氧。鼻导管吸氧或面罩吸氧。以改善脑组织氧的供给。昏迷病人咳嗽和吞咽反射消失，气道不畅出现呼吸障碍，痰液难以吸出，常需气管切开以维持正常呼吸。但耳鼻有出血或脑脊液流出时即为颅底骨折，应禁止在鼻腔吸引，以免加重颅底损伤及引起大量脑脊液外渗和出血，耳道有出血渗液者不宜堵塞，以免增加颅内压升高和颅内感染的可能，应定时翻身，拍背，必要时吸痰，行气管切开，给予低流量吸氧。（3）、防止泌尿系感染 昏迷病人常有排尿功能紊乱，需持续导尿。留置尿管极易导致尿路感染。留置过程中应定期放尿以保留膀胱储尿功能，训练定时排尿功能。每日尿道口护理两次。每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，观察尿液的色、量、性质，准确记录。必要时，给予膀胱冲洗。尿袋和导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。昏迷常伴有尿潴留和大小便失禁，尿潴留本身易伴发泌尿系感染，经常导尿更容易引起感染。护理时应注意：（1）要注意病人的膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁者要及时更换尿布，擦洗干净会阴，防止尿液中化学成分及潮湿对皮肤的刺激。(2)导尿和留置导尿应严格无菌操作，定时膀胱冲洗。(3)对已发生感染者除加强冲洗外，全身给予高效、足量的抗生素，多补充水分，促进排泄，有利于控制感染。(4)加强膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每13h放尿1次，并逐渐延长时间，在膀胱空虚时按摩。（4）、营养支持 昏迷病人常需留置胃管。给予营养丰富、高热量、易消化的流质，鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。并要给予必要的充分营养和水分，记出入量，保持电解质的平衡，以维持全身的营养。长期昏迷者每月更换鼻饲管一次。同时根据不同疾病引起的昏迷，营养要求不一样选择食物，应根据医嘱而定。吃多少，既要根据疾病不同而异，又要根据各人情况而定，以维持昏迷前情况为原则。开始时小量试喂，逐步增加。切忌急于求成。要注意观察其消化功能，根据情况及时调整。在每次鼻饲时一定要抽吸胃液，观察有无呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色便，应立即通知医生给予止血药物。（5）、功能锻炼 昏迷病人的挛缩畸形出现较早，尤其是小肌肉、小关节。开始就应每日2-3次做四肢被动活动，保留关节功能。防止关节强直，以免发生肌肉萎缩。并及时进行语言等各类训练。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。病例情稳定后，即可开始床上肢体活动。鼓励患者加强肢体的功能锻炼、按摩、针灸或被动运动。从发音器官开始到发单音节、单词，认人、物、字，数数等。说一些简单的日常用语，让患者跟着说，或让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。（6）、康复期的护理 积极高压氧治疗。帮助病人家属树立战胜疾病的信心，积极配合。对植物人应加强基础护理和支持疗法的治疗护理。防止各种并发症，注意饮食营养卫生，坚持运动由小到大，由弱到强，循序渐进，并配合理疗、针灸等措施，促进功能恢复，直到康复。脑血管患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心，应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整心理情绪，维持患者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。（7）其他护理措施：1、做好五官护理。保护眼睛防止角膜干燥，预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。避免暴露空中，以防结、角膜炎的发生。2、注意口腔卫生，患者易发生口腔黏膜溃疡及霉菌感染。每日做口腔护理2次。颅脑外伤致昏迷病人口腔炎的发病率较高，对于昏迷病人的口腔护理要认真，细致，不能流于形式，在操作中要用手电照明，加强对病人口腔黏膜的观察，注意有无充血、水肿、糜烂、溃疡、霉菌感染及分泌物的性质，对于烦躁病人要固定好头部，操作中动作宜轻，以免损伤黏膜，口腔护理每天3次，如病人呕吐频繁及合并颅底骨折口腔出血性分泌液多可增加次数，保持口腔清洁同时要注意对于口腔护理时发现异常现象者要检查口腔pH值，以根据病因，对症护理，以求更好效果。3、病人体温不升时，可使用热水袋。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。注意避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50度，使用时热水袋加套避免烫伤病人。（4）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。（5）有抽搐时应防止骨折、咬伤唇舌、窒息、吸入性肺炎防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（6）准确的记录病人的出入量。另外，为患者做任何护理时，均应轻柔呼唤其姓名，提出配合要求，语言简单扼要，注意其有无意识好转，也为以后功能训练打下基础。最后！感觉具有一般特性，每一种感受器对一种形式的刺激敏感，这种刺激叫适宜刺激，例如光波对于眼睛，声波对于耳朵都是适宜刺激，感觉还具有时间特性，感觉的持续时间是感觉的时间特性，它与刺激物的性质及感受器的机能状态有关，如人从光线强的地方进入光线暗的地方，要经过一段时间后，才能逐渐适应里暗的环境。谢 谢