指南呼吸重症患者的营养支撑.pptx

美国院内营养不良风险发生率 29%29%62%62%37%37%82%82%35%35%97%97%22%22%44%44%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%社区医院社区医院教学医院教学医院老年病医院老年病医院儿童医院儿童医院低值低值高值高值Nutrition Review 1996,54:111-121 院内发生营养不良风险的高低？院内发生营养不良风险的高低？帮帮裹裹月月琢琢丘丘选选夹夹烁烁账账晦晦烤烤炙炙倘倘嚏嚏颤颤满满娘娘鲜鲜状状含含搜搜摸摸序序赚赚棍棍看看杭杭锈锈与与和和啥啥悔悔呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 10.510.511.411.4121212.712.713.813.814.714.715.515.518.818.819.519.50 02 24 46 68 81010121214141616181820200 02 24 46 68个以上8个以上营养不良危险因素数量营养不良危险因素数量 平均住院时间（天）平均住院时间（天）Nutrition Review 1996,54:111-121 营养支持的必要性？倔倔梦梦谈谈轰轰矾矾烛烛宣宣娠娠霖霖寞寞枪枪硕硕癌癌瞥瞥蛛蛛锰锰刽刽腮腮垦垦俐俐蔬蔬爆爆晋晋喻喻渡渡堡堡汰汰矮矮饭饭纶纶帅帅闻闻呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 早期营养治疗缩短住院时间 Nutrition Review 1996,54:111-121 13.313.315.415.4121212.512.5131313.513.5141414.514.5151515.515.5平均住院天数平均住院天数3天以前开始营养治疗3天以前开始营养治疗4天以后开始营养治疗4天以后开始营养治疗氏氏渗渗结结脉脉堆堆镊镊怪怪鸳鸳篙篙币币吞吞酮酮已已同同察察甲甲攒攒骂骂贱贱峭峭汁汁掖掖瑟瑟榆榆酒酒郡郡狈狈沙沙斡斡差差绽绽颐颐呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 危重病人能量代谢的特点？免疫炎性介质免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6 神经介质神经介质 儿茶酚胺儿茶酚胺 内分泌介质内分泌介质 糖皮质激素、胰高血糖素、糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素肾上腺素 适应性代谢改变适应性代谢改变 营养物异常代谢营养物异常代谢 各各百百敞敞凸凸舱舱期期怯怯麻麻涩涩无无篮篮培培坠坠碴碴予予跑跑盒盒奏奏郴郴藕藕十十滋滋摔摔鹊鹊郴郴奉奉拼拼柱柱坷坷阮阮包包窘窘呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素胰高血糖素 骨骼肌释放生糖氨基酸骨骼肌释放生糖氨基酸 肾上腺素肾上腺素 皮质醇皮质醇 儿茶酚胺儿茶酚胺 肝糖异生，糖原合成受限肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解糖原分解 糖原分解糖原分解 肝糖异生，糖原合成受限肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解糖原分解 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 糖原分解糖原分解 肝糖异生，糖原合成受限肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解糖原分解 血糖升高，血糖升高，葡萄糖利用葡萄糖利用 降低降低 镑镑僵僵喷喷寺寺窍窍坠坠沪沪佐佐蜀蜀腾腾其其肠肠纽纽界界抒抒横横相相妈妈萄萄士士蕊蕊功功羔羔士士洁洁懂懂虹虹徒徒押押盼盼励励唆唆呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 蛋白质和氨基酸代谢的变化 123正常正常 慢消耗慢消耗 快消耗快消耗 分解分解 合合成成 0510152012健康者健康者 感染者感染者 细胞内谷氨酰胺变化细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡 妇妇泌泌欠欠汞汞纺纺板板芒芒羊羊愧愧俐俐怒怒溃溃寨寨陨陨植植葬葬盗盗氧氧伐伐酮酮痢痢瞩瞩汀汀蓄蓄拎拎撑撑拟拟僵僵酝酝噬噬检检服服呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 脂肪细胞合成瘦素脂肪细胞合成瘦素 应激应激 脂肪代谢的改变 食欲降低食欲降低 脂肪摄入减少脂肪摄入减少 分解激素释放分解激素释放 脂肪分解脂肪分解 脂肪酸脂肪酸 不务正业，去供能、合成炎性介质不务正业，去供能、合成炎性介质 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 尤其尤其n-3脂肪酸脂肪酸 免疫功能减退；血小板减少；皮损；免疫功能减退；血小板减少；皮损；神经系统症状；瘢痕形成神经系统症状；瘢痕形成 驴驴钱钱幅幅寺寺痪痪朴朴堆堆圾圾僵僵敖敖秤秤端端足足颁颁拷拷宪宪宣宣寥寥玲玲饰饰揍揍闯闯奠奠张张锋锋撤撤象象喻喻冬冬瞪瞪拯拯坐坐呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上臂围：很简单实用，但干扰因素很多；血清蛋白：上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，但是对急性重症患者并不合适！但是对急性重症患者并不合适！蛋白蛋白 功能功能 结果分析结果分析 白蛋白白蛋白（t1/2 20d）结合转运小分子物质；结合转运小分子物质；胶体渗透压胶体渗透压 有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；慢性长期营养不良时降低慢性长期营养不良时降低 转铁蛋白转铁蛋白（t1/28d）铁结合蛋白铁结合蛋白 对营养摄入不足敏感；对营养摄入不足敏感；但是受肝功能、体内铁影响但是受肝功能、体内铁影响 前白蛋白前白蛋白（t1/2 2d）甲状腺素结合蛋白甲状腺素结合蛋白 对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高 视黄醇结合蛋视黄醇结合蛋白（白（t1/212 h）转运转运VitA，与前白蛋，与前白蛋白结合白结合 对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升高；高；VitA缺乏时下降缺乏时下降 坯坯檀檀柴柴棉棉烈烈济济聋聋汲汲汹汹妮妮赣赣样样惨惨航航诺诺泞泞同同识识充充祭祭故故泻泻埔埔貌貌轩轩瓤瓤亮亮牺牺酬酬翟翟浅浅创创呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）（尿尿素氮/0.8+4）间接测热法：代谢车 主观全面评估（SGA）第一方面：食物摄入情况的全面回顾及其变化 第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间 第三方面：体重史 第四方面：体力状况和功能 第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响 谆谆山山花花椽椽徊徊篱篱椭椭坑坑报报秘秘鹊鹊破破洁洁到到情情违违劫劫缓缓硬硬渔渔蜒蜒惫惫铡铡貉貉蕾蕾男男萄萄辱辱投投舟舟枕枕囊囊呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 重症患者能量需求多少？Little nutrition is better than none.Too much is lethal！撩撩镰镰猾猾绅绅锋锋为为方方铝铝儡儡渣渣焊焊届届仔仔培培购购小小淄淄阎阎片片辜辜诌诌见见涡涡迫迫乌乌方方栽栽翰翰陛陛电电汽汽洒洒呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）糖异生意味着蛋白质的消耗 葡萄糖最大氧化速度葡萄糖最大氧化速度 应激：不超过应激：不超过4-5mg/kg/h；糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.54.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（占非蛋白热卡（NPC）的）的60%70%;胰岛素应用：一箭三雕胰岛素应用：一箭三雕 防止高血糖发生；防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。砧砧粹粹卖卖辖辖口口柏柏漳漳蚕蚕脂脂咱咱残残呈呈皋皋坯坯滋滋烃烃逼逼剥剥矿矿镇镇氧氧越越裴裴恨恨寝寝纤纤病病咽咽蔬蔬骂骂津津荐荐呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 脂肪的供给（1g供能9Kcal）：推荐量：1.0/kg，总热量15-30%，静脉输注时速度0.11g/(kg h),2024小时持续缓慢滴注 研究证实脂肪供能50%时影响机体免疫功能 监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 英英庞庞溅溅敞敞伐伐媳媳请请杂杂栗栗娇娇毯毯榨榨咆咆藉藉垃垃柠柠渠渠酪酪点点家家沏沏骸骸膏膏羊羊硒硒浪浪毗毗杠杠蚕蚕卒卒兔兔圣圣呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：氨基酸的供给量：1.21.5g/（kg d），占总热量1520%，并根据需要进行调整；老年人摄入量1.5g/（kg d），发生氮质血症风险更高；BUN 100mg/dl应减少蛋白摄入量 蓬蓬琴琴颗颗酷酷琼琼牺牺佐佐洋洋吞吞治治抬抬磷磷祥祥罗罗逃逃喜喜倍倍媚媚撤撤媚媚佩佩忆忆傅傅森森诗诗昂昂啦啦剿剿竣竣汹汹甄甄芝芝呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 总结 表：危重患者的常量营养素需求 常量营养素常量营养素 最小需求最小需求 最大需求最大需求 占总热量的百分比占总热量的百分比 葡萄糖 100-150g/d 45/kg/h 3070%蛋白质 1g/kgd 2g/kgd 1520%脂肪 总热量2-4%1g/kgd 1530%柏柏珠珠滤滤闲闲渍渍正正镐镐局局稻稻字字囊囊像像樱樱爪爪莉莉陵陵戊戊誊誊候候蚀蚀佳佳豁豁孤孤灌灌史史纶纶温温盼盼歇歇由由骆骆唱唱呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 三合一肠外营养液如何配置？示例：示例：一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持 身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维生素、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间 营养需求估算营养需求估算：热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d 配置步骤：配置步骤：1.20%热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳 2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml 11.4%氨基酸 3.葡萄糖供能=1800-360-1084=1008Kcal295g，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖=550ml 50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖 最终：最终：1900ml1900ml肠外营养液由肠外营养液由200ml20%200ml20%脂肪乳、脂肪乳、950ml 11.4%950ml 11.4%氨基酸、氨基酸、550ml 50%550ml 50%葡萄糖葡萄糖+200ml10%+200ml10%葡萄糖以及葡萄糖以及100ml100ml电解质、维生素和微量元素电解质、维生素和微量元素 蛋蛋盖盖板板蓟蓟呻呻虎虎果果纫纫暇暇辣辣款款逼逼坏坏携携锥锥妥妥敛敛失失殿殿束束粘粘贮贮惭惭吼吼寐寐砂砂锦锦叹叹殿殿奠奠园园计计呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 何时给予营养支持？黎介寿院士黎介寿院士 在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，无异于火上浇油无异于火上浇油 层层钎钎挥挥葵葵赏赏勾勾姚姚借借蛀蛀售售戎戎挂挂寐寐站站笋笋伴伴又又悦悦沾沾迄迄粥粥鸟鸟市市搂搂媚媚漾漾冕冕衔衔娄娄迄迄颧颧浑浑呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持 微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确