气血津液病证--郁证.ppt

1 气血津液病证 郁证郁证 2 第一节第一节 郁证郁证 郁：广义：由外感内伤引起脏腑功能失常所形成的气、血、痰、火、湿、食等病理产物的郁结；狭义：由情志不舒所引起的郁结；3 英国戴安娜王妃（1961-1997年）或许世人看到的是关于戴安娜王妃的美丽高贵，却从未料想过这朵英国王室最娇艳的玫瑰，其实是生活在忧伤与落寞中。戴安娜王妃得过4次抑郁症，症状时轻时重。导致戴安娜抑郁的诱因来自两方面，首先是与查尔斯王子貌合神离的感情，后来并引发婚姻危机。其次是生育了两个王子，尤其是生育威廉王子后，戴安娜出现了严重的抑郁症。戴虽然戴安娜最终不是死于抑郁，但这位高贵女性因为生活的不如意而导致抑郁症的出现，却是一个鲜活的例子。4 海明威（海明威（18991961年，年，1954年诺贝尔文学奖得主年诺贝尔文学奖得主）以中篇小说老人与海而荣获1954年诺贝尔文学奖的美国著名作家海明威，其生活经历并非人们想象的那样充满文学家的浪漫与激情。相反，他的内心时常经受着剧烈的苦痛。他企图利用各种各样的方法摆脱低落的情绪，不停地冒险旅行。他总想在身体上求得生存，而心理上却渴望着死亡。他的小说老人与海中的主人公桑提亚哥在海上与鲨鱼搏斗的经历与内心活动，正是海明威当时矛盾心态的展示：饮过的酒从红葡萄到威士忌，最后到伏特加，但都无济于事。他被抑郁这只“黑狗”追得无路可逃。在1961年的夏天，他终于用子弹结束了自己的一生，这一年，他62岁。5 张国荣（19572003年）患抑郁症已有20年，事业与感情是患病的主因。他在自传中写道:“记得早几年的我，每逢遇上一班朋友聊天叙旧，他们都会问我为什么不开心，脸上总见不到欢颜。我想自己可能患上忧郁症，至于病源则是对自己不满，对别人不满，对世界更加不满。6 一、概述一、概述 （一）概念 郁证是由于情志内伤、体质因素等导致气机郁滞，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。7（二）证候特征 1.情志病证-心情抑郁、情绪不宁为主 2.非一时性-持续2周以上 3.气郁-六郁（血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁）4.郁证日久-可出现心脾肝肾亏损症状 8（三）古代文献 1、病名：内经无郁证病名，但有关于五气之郁的和情志致郁的论述。金匮要略中记载了属于郁证的脏躁、梅核气两中病证的证治。丹溪心法将郁证列为一个专篇，并提出了六郁之说。医学正传首将郁证作为病证名称。9 2、病机、病机 元元 王安道在医经溯洄集王安道在医经溯洄集 五郁论中说，五郁论中说，“风病之起风病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”丹溪心法丹溪心法 六郁中提出：六郁中提出：“气血冲和，万病不生，一气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”古今医统大全古今医统大全 郁证门说：郁证门说：“郁为七情不舒，遂成郁郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。结，既郁之久，变病多端。”临证指南医案临证指南医案 郁认为郁认为“郁证全在病者能移情易性郁证全在病者能移情易性”。10 3、治疗 内经中提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。朱丹溪创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。临证指南医案所载的病例，不仅治法丰富，且用药清新灵活，而且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，病认为“郁证全在病者能移情易性”。11 神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。参考本节辩证论治。（四）与现代医学的联系四）与现代医学的联系 12 二、病因病机 愤懑郁怒 忧愁思虑 所愿不遂 情志过极 肝失疏泄 气机不畅 初起肝经自病 气血失和 化火 血瘀 日久累及他脏 肝郁及脾 肝郁及心 13 病机：肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏 腑阴阳血气失调。病位主要在肝，但涉及心、脾、肾；病机重点在于气机郁滞；病理性质：初起多实（肝气郁结）日久转虚或虚实夹杂（气血两虚、心肾阴虚）14 病机转化：肝气郁结，气滞血瘀-血郁 气滞湿阻，聚而成痰-痰郁 气郁日久化火，可为-火郁 气滞则水不行，湿易停留-湿郁 气滞痰湿不化，食积难消-食郁 15 三、诊断三、诊断（一）诊断要点 主要依据忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满 疼痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞。病史患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐 惧、愤懑等情志内伤的病史。实验室检查各种实验室检查未见异常。16 、梅核气与虚火喉痹 虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 17 、梅核气与噎膈 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。18 、脏躁与癫证 癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。19 四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点 1辩脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚正。2辩虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿 滞、痰结。多为初病。虚：气血两虚、阴精亏虚。多为久病。20 3、辨六郁 气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要表现。血郁兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗；火郁兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。21 （二）治疗原则 理气开郁，调畅气机，怡情易性。医方论 越鞠丸：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”强调治疗郁证首先必须调畅气机，再根据其兼证给于相应的治疗。22 临证指南医案：指出：“郁证全在病 者能移情易性”。所以除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用，怡情自遣，宽怀调养，可促进郁证好转、痊愈。23 三三、分证论治分证论治 1肝气郁结 主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷 嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。24 证机：肝气郁结，气机不畅。治法：疏肝解郁，理气畅中 方药：柴胡疏肝散 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。25 胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手；嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏。兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归、丹参、郁金、红花。临床应用：26 2气郁化火 主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞 酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。27 证机：气郁化火，肝火上炎 治法：疏肝解郁，清肝泻火 方药：丹栀逍遥散 逍遥散疏肝调脾；丹皮、栀子清肝泻火。28 逍遥散 柴胡疏肝解郁，调理气机；白术、茯苓健脾益气，扶脾抑肝；当归补血荣肝。芍药补血敛阴（与柴胡相用，一疏一敛，调和肝气；与当归配伍，以增补血之用）薄荷解郁，助柴胡疏肝理气醒脾 生姜调和脾胃，为佐药。甘草益气和中，并调和药性，为佐使药。诸药配伍，以奏疏肝解郁，健脾养血之效。29 临床应用 热势较甚：加龙胆草、大黄；肝火犯胃：加黄连，吴茱萸（左金丸）；肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。肝阴耗伤：加生地、麦冬、山药等养阴健脾，或改用滋水清肝饮以养阴清热。30 3痰气郁结 主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。31 证机：肝郁气滞，痰气交阻 治法：行气开郁，化痰散结 方药：半夏厚朴汤 厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。32 临床应用：湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。33 心神失养 主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦 34 证机：忧郁伤神，营阴暗耗，心神失养 治法：甘润缓急，养心安神 方药：甘麦大枣汤 甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血。35 手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤以 养血熄风。躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌、合欢花、牡蛎等以养心安神。喘促气逆：合五磨饮子开郁散结。临床应用 36 5心脾两虚 主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。37 证机：心脾两虚，心神失养 治法：健脾养心，补益气血 方药：归脾汤 党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉 酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气醒脾。益气健脾生血益气健脾生血；38 辨证论治辨证论治 临床应用 心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手、合欢花理气开郁；头痛：加川芎、白芷活血定痛。39 6心肾阴虚 主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥 舌脉：舌红少津，脉细数。40 证机：心阴亏耗、阴虚火旺，心神被扰 治法：滋养心肾 方药：天王补心丹合六味地黄丸 地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。41 临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；遗精较频：加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。心火旺盛：加黄连、栀子清热除烦。42 7肝阴亏虚 主症：急躁易怒，眩晕耳鸣，两目干涩；舌脉：舌红少津，脉弦细数。43 证机：肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢 治法：滋养肝肾，清热安神 方药：滋水清肝饮 （六味地黄丸+丹栀逍遥丸）六味地黄丸可补益肝肾之阴 丹栀逍遥丸可疏肝解郁，清热泻火 44 临床运用：肝阳上亢者可加石决明、钩藤、刺蒺藜等平肝潜阳，柔肝阳上亢者可加石决明、钩藤、刺蒺藜等平肝潜阳，柔肝熄风；肝熄风；虚弱较甚者，加银柴胡、白薇、地骨皮等退虚热；虚弱较甚者，加银柴胡、白薇、地骨皮等退虚热；月经不调者，可加香附、泽兰等理气活血调经。月经不调者，可加香附、泽兰等理气活血调经。45 1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤;2.作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。预防调护 46 病案一 秦某，女，70岁，退休教师，于2013年8月22日初诊。胸部气窜、胁肋疼痛5天，症状日渐加重伴情绪低落。患者退休后闲居家中，甚感空虚、失落，渐至失眠、心烦，他医予以安神胶囊、安定等药物治疗效果不明显。既往有浅表性胃炎病史，自述已治愈。5天前因生活不顺致胸中气窜，胁肋疼痛不适。诊见：精神抑郁，头部刺痛，失眠健忘，纳差，口苦而干，腹胀，大便秘结，34日一行，小便频数，腰膝酸软，舌质暗，有瘀点，苔微腻，脉细涩。47 中医辨证属肝郁气滞、肾虚血瘀。拟方六味地黄丸和柴胡疏肝散加减；药物：熟地黄24g 山茱萸12g 山药12g 桃仁12g 当归12g 川牛膝12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 红花9g 赤芍9g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g 枳壳6g 甘草6g 香附6g 龙胆草6g 香橼9g 48 病案二：黄某，女，32岁。初诊日期：1985年12月6日。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。49 病者从临床表现上，患有五种病症，即眩晕、心悸、少寐、月经不调、郁证。但在诊断上，应该根据病因病机来诊断，因长期心情抑郁，故诊为郁证，阴虚火旺型。病者虽然临床症状表现很多，有的表现可独成一病，如心悸、头眩等，但到底诊为何病，应根据病史、病因病机全面考虑。本病人长期心情抑