抗凝血药和抗血小板药.ppt

抗凝血药主要分类：1 1、凝血酶间接抑制剂，包括：、凝血酶间接抑制剂，包括：主要依赖主要依赖的凝血酶抑制药，主要依赖肝素辅因子的凝血酶抑制药，主要依赖肝素辅因子的的凝血酶抑制药凝血酶抑制药 2 2、凝血酶直接抑制剂、凝血酶直接抑制剂 3 3、维生素、维生素K K拮抗剂拮抗剂口服抗凝血药口服抗凝血药 4 4、体外抗凝血药、体外抗凝血药 武警医学院附属医院 凝血酶间接抑制药 一、主要依赖一、主要依赖的凝血酶抑制药的凝血酶抑制药 肝素肝素 （一）药理作用一）药理作用.抗凝作用：通过以下途径，延缓和阻止纤维蛋白形成。抗凝作用：通过以下途径，延缓和阻止纤维蛋白形成。（1 1）抗凝血酶作用：使）抗凝血酶作用：使ATAT-构型改变，加速构型改变，加速ATAT-对凝血酶的中和。对凝血酶的中和。（2 2）中和活化的因子中和活化的因子a a、和和a a：不同分子量的肝素组分具有不同的酶不同分子量的肝素组分具有不同的酶抑制作用。抑制作用。8 8个或个或8 8个以上单糖个以上单糖 加速加速ATAT-与与aa相互作用，对凝血酶无作相互作用，对凝血酶无作用，而含用，而含1616个或个或1616个以上单糖残基的较大寡糖，既加速个以上单糖残基的较大寡糖，既加速ATAT-与与aa的作的作用，也加速用，也加速ATAT-与凝血酶与凝血酶、a a的结合的结合分离分离LMWHLMWH。.对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合部位，分别对对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合部位，分别对ATAT-和血小板有亲和力。和血小板有亲和力。HMWHMW-H H有足够部位与血小板作用，引起血小板功有足够部位与血小板作用，引起血小板功能改变，导致出血副反应，而能改变，导致出血副反应，而LMWLMW-H H分子量小，引起血小板功能障碍的作用分子量小，引起血小板功能障碍的作用减弱，故引起出血的副反应较少。减弱，故引起出血的副反应较少。3.3.肝素的其他作用：肝素的其他作用：（1 1）促纤维蛋白溶解；）促纤维蛋白溶解；（2 2）防止血管内皮损伤；）防止血管内皮损伤；（3 3）降低血粘度；）降低血粘度；（4 4）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性；）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性；（5 5）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用，抑制补体激活，抑）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用，抑制补体激活，抑 制醛固酮分泌等。制醛固酮分泌等。武警医学院附属医院（二）药代动力学（二）药代动力学 单次静脉注射平均半衰期单次静脉注射平均半衰期60min，抗凝作用持续抗凝作用持续26h，皮下注射皮下注射34h血浆浓血浆浓度达高峰，作用维持度达高峰，作用维持12h。（三）适应症和禁忌症（三）适应症和禁忌症 适应症：适应症：（1）防栓：预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血栓形成；）防栓：预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血栓形成；（2）治栓：血管疾病如）治栓：血管疾病如DVT、动脉栓塞、肺栓塞、动脉栓塞、肺栓塞、DIC等，其他疾病如急进性等，其他疾病如急进性肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。禁忌症：禁忌症：（1）出血性疾病或有出血倾向者；）出血性疾病或有出血倾向者；（2）活动性溃疡病；）活动性溃疡病；（3）妊娠和产后、脑外科术后；）妊娠和产后、脑外科术后；（4）严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者；）严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者；（5）活动性肺结核、尤其并发空洞者；）活动性肺结核、尤其并发空洞者；（6）细菌性心内膜炎患者；）细菌性心内膜炎患者；（）有过敏性疾病或哮喘史者慎用；对口服抗凝药或抗血小板药者，如阿司匹有过敏性疾病或哮喘史者慎用；对口服抗凝药或抗血小板药者，如阿司匹林、低分子右旋糖酐等应慎用。林、低分子右旋糖酐等应慎用。武警医学院附属医院（四）不良反应（四）不良反应 1.出血：最常见、最重要并发症，发生率出血：最常见、最重要并发症，发生率8-33%，与剂量，与剂量 过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；2.血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能 是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致；是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致；持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能 为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望 恢复，恢复，LMW-H这种并发症较少；这种并发症较少；3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上，绝经个月以上，绝经 期妇女使用应注意；期妇女使用应注意；4.血浆血浆AT-水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，LMW-H不引起不引起AT-水平下降；水平下降；5.过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛 流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于1%。武警医学院附属医院 低分子量肝素（一）药理作用 1、抗血栓形成作用比肝素强，抗凝作用比肝素弱；、抗血栓形成作用比肝素强，抗凝作用比肝素弱；2、抗栓和抗凝作用时间比肝素长；、抗栓和抗凝作用时间比肝素长；3、对血小板的作用比肝素弱；、对血小板的作用比肝素弱；4、促进内皮细胞释放抗凝物、促进内皮细胞释放抗凝物TFPI的作用和肝素相同；的作用和肝素相同；5、增强纤维蛋白溶解作用和肝素相同。、增强纤维蛋白溶解作用和肝素相同。（三）适应症和禁忌症 适应症：适应症：1、预防（特别外科手术后）和治疗静脉血栓，血小板减少症；、预防（特别外科手术后）和治疗静脉血栓，血小板减少症；2、用于血液透析和体外循环的抗凝及停用肝素或华法林后的抗、用于血液透析和体外循环的抗凝及停用肝素或华法林后的抗凝治疗。凝治疗。武警医学院附属医院 禁忌症：禁忌症：1、对本药过敏或体外凝集反应呈阳性、血小板减少症、急性、对本药过敏或体外凝集反应呈阳性、血小板减少症、急性细菌性心内膜炎、活动性出血性疾病及孕妇禁用；细菌性心内膜炎、活动性出血性疾病及孕妇禁用；2、与非甾体类抗炎药、水杨酸类、口服抗凝药同时应用时可、与非甾体类抗炎药、水杨酸类、口服抗凝药同时应用时可增加出血的危险，应慎用；增加出血的危险，应慎用；3、对胃十二指肠溃疡、严重肝或肾疾病、严重高血压、视网、对胃十二指肠溃疡、严重肝或肾疾病、严重高血压、视网膜血管病变、流产危险等要特别慎用。膜血管病变、流产危险等要特别慎用。不良反应：1、出血：但出血的危险性可能叫肝素少；、出血：但出血的危险性可能叫肝素少；2、血小板减少症；、血小板减少症；3、其他：低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和、其他：低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和暂时性转氨酶升高等。暂时性转氨酶升高等。武警医学院附属医院 二、主要依赖肝素辅因子二、主要依赖肝素辅因子的凝血酶抑制药的凝血酶抑制药 硫酸皮肤素 广泛存在于动物组织中，常为肝素生产过程中的副产品，是一类正在开发的药物。起抗凝作用较弱，通过肝素辅因子使凝血酶失活。可静脉注射或肌内注射。抗凝血酶原作用比肝素强10倍，对由凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用。主要用于防治手术后深部静脉血栓，无出血等不良反应。武警医学院附属医院 凝血酶直接抑制药 重组水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治疗的辅助药以预防冠状动脉再栓塞，动静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、弥散性血管内凝血、血液透析中的抗凝治疗。不良反应少，高剂量可引起出血，特别是有颅内出血危险者。可静脉注射、皮下注射和肌内注射。抗凝血酶：主要用于防治急性血栓，遗传性和获得性缺乏症，因败血症、弥散性血管内凝血、肝硬化、急性肝衰竭、肾病、子痫等引起的继发性缺乏症，也可用于手术创伤、妊娠或口服避孕药所致的缺乏者。不良反应偶见出血、发热。可静脉注射或静脉滴注。维生素维生素K拮抗剂拮抗剂口服抗凝血药口服抗凝血药 华法林华法林（一）药理作用（一）药理作用 抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因子、及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白质（PZ及骨钙素）。华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达5-6天。经肝内微粒体酶代谢，有致畸作用。武警医学院附属医院（二）用法（二）用法 口服第一日5-20mg，次日根据凝血时间调整剂量或用维持量，每日2.57.5mg，年老体弱者剂量酌减。（三）适应症与禁忌症（三）适应症与禁忌症 适应症：适应症：1.外科术后预防深静脉血栓形成；2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预防复发；3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症：禁忌症：出血性疾病，活动性溃疡，分娩或手术后不久，严重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎，妊娠、先兆流产者忌用，老人、妇女月经期慎用。武警医学院附属医院（四）副作用 1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生素K1 12.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严重者可输注凝血酶原复合物200400U；2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停药后消退，不留后遗症。对先天性PC缺乏者，口服抗凝剂前应先用肝素抗凝；3.其他：致畸胎、白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口 腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。体外抗凝药 枸橼酸钠：主要用于血液储存和输血时体外抗凝。每100ml全血中加入2.5枸橼酸钠10ml。输入含枸橼酸钠的血液过多或过快时，如超过机体氧化速率，可致血钙过度降低，从而影响心肌收缩，此时可用氯化钙或葡萄糖酸钙救治。抗血小板药物的分类 常根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂和 TXA2受体阻断剂、增加血小板内cAMP的药物、环核苷酸磷酸二酯抑制药等；（2）抑制ADP活化血小板的药物；（3）血小板膜糖蛋白GPb/a受体拮抗剂；（4）其他。武警医学院附属医院 抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 一、环氧酶抑制剂阿司匹林（Aspirin）药理作用：药理作用：1、抑制环氧化酶1（COX-I），阻碍AA演变成TXA2。（COX-I 能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和血栓素A2。）2、抑制PG合成酶，从而减少PGI2 与TXA2 的合成;3、抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：用法：通常首剂口服325mg，以后75325mg/d，或隔日一次，325mg/次，预防用量为75100mg。阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。武警医学院附属医院 适应症：适应症：1、心绞痛：能减少心肌梗塞发生率和病死率。对刚发生的梗死，为控制血栓发展并增加冠状动脉血流量，可阿司匹林、肝素等合用，并连续应用直到病情稳定。2、心肌梗塞：能降低心肌梗塞患者的复发，预防心肌梗塞者死亡。3、脑血管病：预防暂时性脑缺血的复发、缺血性脑卒中的发生和脑血管性死亡。4、预防再狭窄:常用于冠状动脉旁路冠状血管成形术以预防再狭窄。不良反应：不良反应：主要有胃肠道不适、皮疹、血液疾病、急性间质性肾功能衰竭、肾绞痛，偶可致急性肾功能衰竭。肾功能损害、溃疡病患者禁用。武警医学院附属医院 二、TXA2合成酶抑制剂和 TXA2受体阻断剂-奥扎格雷 作用机理：作用机理：本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。适应症及用法：适