浅论神经阻滞用药规范.ppt

神经阻滞用药规范 严相默 延边大学医学院附属医院，中华医学会疼痛学会第七临床中心，延吉，133000 一、神经阻滞用药理论 1、局麻药基本结构 有三部分组成：芳香族环（aromatic group)三级胺基团（amino group）脂肪族中间链 酯类ester:普、丁 酰胺类amide：利、布、罗 临床用局麻药为盐酸盐，是四级胺形，易溶于脂质、水安定性高，在水中高解成三级碱、离子化四级胺的阳离子，呈平衡。RN+HCl RNH+Cl-碱 阳离子 两者转换程度取决于pH,pH越低RNH越多，pH高，碱高pH=pKa+log碱/阳离子 2、局麻药作用机制 除局麻药外还有阻断N传导物质:乙醇、酚、硫酸氨，局麻药为可逆性、不损伤N。机制在于神经轴索的去极化，发挥作用的场所轴索膜的内侧。麻药须通过N鞘和膜。局麻药在组织内被碱中和，产生弱碱，是脂溶性，易透细胞膜。碱透C膜后，在轴索内与H+结合，再变成阳离子，膜内阻断Na通道（附图）。3、局麻药吸收、分解及排泄 其吸收速度与给药方法、用量、浓度、蛋白结合能有关 血管丰富的面部、粘膜、硬外腔、炎症部注射，血中浓气管粘膜 iv，血中浓度急骤上升。NB对血中浓度影响顺序（强弱）：肋间NB、骶管B、腰硬外B、臂丛B、坐骨NB、股NB。合用透明质酸酶，血中浓度，肾上腺索吸收缓慢。吸收后，根据心博出量分配比送至脑、肺、肝，除可卡因外大部均在体内分解、经肾排泄。50%（可卡因）其他局麻药则少量（百分之几）。酯类药，被血浆胆碱酯酶水解，酰胺类在肝代谢。二、常用局麻药二、常用局麻药 1 普鲁卡因procaine（简称：普）：毒性系数1，强度1，1000mg，主用于浸麻，最高量0.25%500ml，0.5%200ml；小儿20mg/kg。蛛下5%3ml。2 利多卡因Xylocaine（简称：利）：强度2X，毒性1.4X，500mg，组织渗透力强，出现迅速。表麻410%，浸麻0.25%1%，NB12%，硬12%，蛛25%。3 丁卡因tetracaine（简称：丁）：强度毒性10X，水解比普慢,硬0.20.3%，6075mg与利合用：0.10.2%丁和11.5%利合液，起效快，时效长，蛛10mg，最大剂量100mg（2.5mg/kg）。4 布比卡因bupivacaine（简称：布）：长56h，200mg为度,硬0.250.5%，也可用于浸麻、传导阻滞。三、神经破坏药（三、神经破坏药（neurolyticsneurolytics）局麻药对N起可逆性作用、不留障碍，但破坏药选择性地长时间阻断N传导，并望不发生合并症，常用两类。1 乙醇ethyl alcohol：99.5%灭菌精制无水乙醇常用，比重0.78（15时），轻比重液，有脱水作用，末梢N f引起Waller变性（离心性）和逆行（向心性），此后产生N再生，可获半年一年半止痛作用。乙醇在神经节致N C的完全破坏、无再生。阻滞后1周变性最显著。浓度越高破坏作用越强。但有不同看法，95%以上浓度对运、感、植N f均遭破坏，50%浓度只对细的植N f起阻滞作用，持续时间也较短。最低也不应低于70%以下。副作用乙醇性神经炎，1020%，感N f不全破坏。周围组织变性、坏死。2 酚（phenol）因蛋白质的变性、凝固、沉淀作用致NC和N f破坏。用甘油或蒸馏水溶解后使用。通常用510%酚甘油，比重1.25，6%酚水应用机会最多,较乙醇少发生神经炎。作为破坏药，持续时间短效果不稳定。四、神经阻滞用药范例四、神经阻滞用药范例 触痛点局注（trigger point injection）触痛点:指在轻刺激下也引发肌紧张，挛缩的疼痛部位，实际上也包括着最怀疑有疼痛的部位-压痛点。0.5%泼尼松62.5mg+1%利2ml+生盐2ml,每点向不同方向注射23ml。2、三叉神经阻滞 半月神经节阻滞 1.5%利和0.1%丁合液0.31ml,或2%卡波卡因0.31ml，待510后,让病人示意不痛，注入同量的99.5%乙醇。眶上NB（支）：1.5%利和0.1%丁合液0.30.5ml，或2%卡波卡因0.2ml，510后注入5%酚甘油0.3ml或99.5%乙醇。眶下NB（支）：1.5%利、0.1%丁合液0.52ml,510min后注入99.5%乙醇0.5ml。(4)上颌NB：0.5%普局麻，穿刺成功后注入1.5%利、0.1%丁合液0.52ml；或2%卡波卡因0.5ml，510min后注入99.5%乙醇0.5ml。(5)下颌NB：注入1.5%利、0.1%丁合液0.12ml或2%卡0.5ml，510后注入99.5%乙醇0.5ml。颏NB：皮丘同，穿刺后注入1.5%利、0.1%丁合液 0.5ml，510后注入同量的99.5%乙醇。4 星状神经节阻滞（SGB）：局麻同，注入1%利7ml，不加任何其他药物。5 喉上NB：皮丘同，注入1%利1ml，10min后咽喉恶性肿瘤痛注入99.5%乙醇0.5ml。6 枕NB：局麻穿刺入注入枕大1.5%利、0.1%丁合液2ml，枕小N注入同液2ml。7 颈部硬外：用0.5%普局麻后穿刺，注入2%利2ml+泼 尼 松 62.5mg(2ml)+维 B150mg+维 生 素B12500 g+生理盐水3ml，共10ml合液，使变成0.4%10ml。8 颈丛阻滞（1）深丛：用0.5%普在C2、C3、C4皮丘，分别深丛穿刺后，每处注入23ml局麻药。2%普36ml+1%丁4ml，共40ml其中抽取后每处注射23ml；2%利5ml+1%丁1ml+生盐4ml，共10ml，其中抽取后每点只注入23ml.(2)浅丛：0.5%利5ml一侧或0.5%普5ml/一侧。膈NB：用0.5%普做皮丘后进针，注入1%利、0.1%丁合液1015ml。全脊麻疗法：用0.5%普做皮丘，C2T2穿刺至蛛下注入1.21.5%利1520ml，行气管插管。臂丛阻滞：（1）锁骨上法注入1.8%利、0.1%丁合液20ml；（2）肌间沟法注入1.5%利、0.1%丁合液1520ml；（3）腋路法注入1%利30ml、或1.8%利、0.1%丁合液20ml。肩胛上NB：皮丘同，注入1%利10ml。肋间NB：T2T12据病情选23处，皮丘同，每处注入1.5%利、0.1%丁合液3ml，总量20ml以内，待510min后注入99.5%乙醇每处12ml。胸膜间阻滞：注入0.5%布20ml或1.5%利20ml，连续经导管注入，滴速为510ml/h。腹腔N丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂23ml，确认后，注入1%利10ml，待30min后注入75%乙醇16ml/一侧。蛛下酚甘油阻滞：胸部椎间隙选3个穿刺点，作局麻，穿刺成功后每间隙注入5%或10%酚甘油0.3ml,3个间隙总量绝不超过1.0ml，保持穿刺体位1h。腰大肌肌沟阻滞：皮丘同，先注入空气20ml扩张间隙，注入1.5%利多卡因、0.1%丁卡因合液20ml，保持原位10min后改为仰卧位。椎间隙加十字型阻滞：皮丘同，选三个椎间隙穿刺，每间隙按层注入2ml合液（合液：1%利2ml+泼尼松2ml+生理盐水2ml，共6ml），选准一点作十字型阻滞，注入0.5%利1015ml。腰部硬膜外阻滞 单次法：做皮丘后穿刺，第一天注入合剂15ml，配方为2%利8ml+泼2ml（62.5mg）+维B150mg+维B12500 g+生理盐水6ml，共20ml），每隔一周，4次为一疗程，酌情其余天隔天或每天注入单纯1%利10ml，共6天/次。连续法：穿刺前同，插入导管皮下坠道固定，第一天注入合剂（配方同上），其余每天12次注入单纯1%利10ml，共6次，第4或第6天再注入合剂，共4次。骶管阻滞：做皮丘，短7G针穿刺、注入2%利8ml+泼尼松2ml+维B150mg+维B125001000 g+生理盐水6ml，共20ml一次缓慢注完。每周一次，4次为一疗程。根据需要配合其他的神经阻滞。21.椎旁腰神经阻滞：每处注入1%利510ml。22.神经根阻滞：皮丘同，进针到位后注入造影 剂2ml，注入2%利10ml+地塞米松5mg合液11ml。23.椎旁腰交感神经节阻滞：皮丘同，一般选三处，每处注入1%利35ml。24.坐骨神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml。25.股神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml。26.股外侧皮神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml，沿腹股沟韧带皮下浸润0.5%利多卡因510ml.27.膝棱形阻滞：皮丘同，选23个触痛点注入合液2ml/每处，合液为1%利2ml+泼2ml+生理盐水2ml，共6ml。在膝部中心为主在其四周作棱形皮下浸润，0.5%利1215ml。28.腘窝部胫腓神经阻滞：皮丘同，腘窝胫神经穿刺后注入1%利5ml，腓神经穿处注入1%利2ml。29.指和趾神经阻滞：皮丘同，每处注入1.5%利、0.1%丁合液23ml，必要时指和趾端局注合液0.20.3ml（即1%利2ml+泼2ml+生理盐水2ml，共6ml中选取）。30.经椎间盘腹下上神经丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂1ml+2%利4ml，共5ml液，注入99.5%乙醇或510%酚甘油58ml，拔针前再注入1%利2ml。31.关节腔穿刺注射（1）髋关节：皮丘同，在X-ray监视下穿刺，先注入造影剂12ml，继而注入1%利10ml+泼62.5mg(2ml)合液，共12ml。（2）膝关节：皮丘同，穿刺后注入合液2ml（配方：1%利2ml+泼2ml+生理盐水2ml，共6ml中抽取）。（3）肩峰下：皮丘同，穿入肩峰下注入混合液2ml（配方同上）。（4）椎间关节阻滞：颈椎，皮丘同，C23以下椎旁侧入法选23处，每处注入1%利多卡因1ml，酌情再注合液1ml。胸椎及腰椎，每处注入1%利、泼合液1ml，单纯1%利2ml。32.脑下垂体阻滞：全麻下行穿刺，先注入造影剂1ml，然后注入99.5%乙醇1.82ml或510%酚甘油1.82ml，拔针后塞入甘油纱条。33.小儿神经阻滞（1）小儿骶管硬膜外阻滞：0.51%利1ml/kg，术后镇痛用0.125%布1ml/kg。手术时用0.25%布1ml/kg，吗啡为0.03mg/kg或0.1mg/kg用于手术后镇痛。（2）小儿蛛膜下阻滞：手术时用1%丁1ml+10%葡萄糖1ml+3%麻黄素1ml，以丁0.50.6mg/kg为计用药。0.5%普810mg/kg，0.250.5%利5mg/kg。（3）小儿椎管内阿片类药镇痛：硬膜外0.05mg/kg吗啡，用5ml生理盐水稀释后注入，镇痛可维持824h，芬太尼12 g/kg，可持续24h。（4）小儿腋神经阻滞：1%利5ml/一侧，可添加1：20万肾上腺素。（5）髂腹股沟、髂腹下神经阻滞：0.250.5%布1.25ml/kg。（6）小儿股神经阻滞：0.25%布510ml，最大1ml/kg（7）小儿阴茎神经阻滞：新生儿1%利0.8ml，小儿0.25%布13ml。（8）胸膜间内阻滞：0.25%布3mg/kg，用于外伤、肋骨骨折、开胸术后治痛。