术后病人的低氧血症处置对策.ppt

术后病人的低氧血症处置对策 病例病例1 1：F F，3232岁岁 孕孕3939+4 4周周，发热血小板减少发热血小板减少2424天天，不规则下腹痛不规则下腹痛3 3天天 1 1-2323 急诊入院急诊入院 孕孕3939+4 4周周，先兆流产先兆流产，血小板减少症血小板减少症 当晚急诊行子宫下段剖宫产术当晚急诊行子宫下段剖宫产术 术中总入液量术中总入液量18001800mlml，出量出量500500mlml 术后脱机拔管术后脱机拔管，返麻恢室返麻恢室，（鼻导管吸氧鼻导管吸氧5 5L/minL/min）SPOSPO2 2 8686%急请急请ICUICU会诊看管病人会诊看管病人 改用储氧面罩吸氧改用储氧面罩吸氧，协助咳痰协助咳痰，限液及抗感染限液及抗感染 次日鼻导管吸氧次日鼻导管吸氧5 5L/minL/min，SPOSPO2 2 9898%-100100%，返回产科病房返回产科病房，2828 日转回原医院日转回原医院 拔管过早拔管过早？术中液体正平衡过多术中液体正平衡过多？术前肺部感染术前肺部感染？病例病例2 2：F F，2929岁岁 下腹部受外力后腹痛半天下腹部受外力后腹痛半天 1 1-2 2急诊入院急诊入院 卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂，腹腔内出血腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜探查术当晚行急诊腹腔镜探查术 术中总入量术中总入量42004200mlml，出量出量25002500mlml 术后脱机拔管术后脱机拔管，转麻恢室转麻恢室，（未吸氧瞬间未吸氧瞬间）SPOSPO2 2 8080%叫来叫来ICUICU医生医生 NIPPV,NIPPV,利尿剂利尿剂 次日面罩吸氧转回妇科次日面罩吸氧转回妇科，1 1-3030停止吸氧停止吸氧，3131日出院日出院 胸片示左肺门片状阴影胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊边缘模糊 液体过负荷液体过负荷？ALI?ALI?病例病例3 3：M M，5151岁岁 左侧面部麻木左侧面部麻木1 1年年，声嘶声嘶、眩晕伴走路不稳眩晕伴走路不稳2020天天 3 3-1 1入院入院 颅内占位病变颅内占位病变，脑膜瘤脑膜瘤？1 1周后行脑膜瘤切除术周后行脑膜瘤切除术 术程术程8 8h h，总入液量总入液量30003000mlml，出量出量28002800mlml 术后脱机拔管转入术后脱机拔管转入ICUICU d d2 2，（间断鼻导管吸氧间断鼻导管吸氧3 3L/minL/min）SPOSPO2 2 9595%，PaCOPaCO2 2 2828mmHgmmHg，PaOPaO2 26969mmHgmmHg d d3 3，SPOSPO2 2 9494%，PaCOPaCO2 2 2929.5 5mmHgmmHg，PaOPaO2 2 6565.9 9mmHgmmHg 胸片示右侧肋膈角变钝胸片示右侧肋膈角变钝，B B超示少量积液超示少量积液 NIPPVNIPPV 术后卧床制动术后卧床制动，特殊体位特殊体位，镇痛镇静药量大镇痛镇静药量大，依从性差依从性差 d d5 5，（不吸氧情况下不吸氧情况下）SPOSPO2 2 9696%-9797%d d7 7，转出转出ICUICU 病例病例4 4：M M，7878岁岁 上腹部憋胀上腹部憋胀2 2月余月余 7 7-6 6 收外科收外科 胃胃CaCa，高血压病高血压病（期期），冠心病冠心病，丙肝丙肝 1 1周后行腹腔镜辅助下胃周后行腹腔镜辅助下胃CaCa根治术根治术 术中损伤变异血管术中损伤变异血管，转开腹手术转开腹手术，总入量总入量95009500mlml，出量出量56005600mlml 术后麻醉未醒带气管插管转入术后麻醉未醒带气管插管转入ICUICU SIMV+PSSIMV+PS ,FiO,FiO2 2 6060%，PeePPeeP 1010cmHcmH2 2O O，PHPH 7 7.2828 PaCOPaCO2 2 4141mmHgmmHg，PaOPaO2 2 7373mmHgmmHg，氧合指数氧合指数200200，LacLac 3 3.4 4，BEBE-6 6,CVPCVP 1616.5 5mmHgmmHg 呼吸支持呼吸支持，液体平衡液体平衡负平衡负平衡，纠正贫血纠正贫血，抗炎症反应用药抗炎症反应用药 d d2 2，LacLac正常正常，d d3 3，氧合好转氧合好转，d d5 5，脱机拔管转出脱机拔管转出ICUICU 年龄大年龄大，手术时间长手术时间长，大量出血输血大量出血输血，ALIALI？液体负荷过多液体负荷过多？病例病例5 5：M M，7676岁岁 渐进性排尿困难渐进性排尿困难5 5年余年余，尿潴留尿潴留1 1周周 3 3-7 7 收住外科收住外科 1 1周后行纤维膀胱镜检周后行纤维膀胱镜检 术后返回病房术后返回病房，当日下午尿管堵塞当日下午尿管堵塞，冲洗无效冲洗无效，局麻下行膀局麻下行膀胱穿刺胱穿刺 造瘘术造瘘术,晚间仍不好晚间仍不好，手术室行膀胱镜检手术室行膀胱镜检+血肿清除术血肿清除术 次日凌晨胸闷憋气次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难呼吸困难，腹胀不适腹胀不适，（面罩吸氧面罩吸氧5 5L/minL/min）SPOSPO2 2 9090%，检查发现胸腔积液检查发现胸腔积液，腹盆腔积液腹盆腔积液，纵膈气肿纵膈气肿，气管气管移位移位 上午急诊行剖腹探查术上午急诊行剖腹探查术 发现双侧输尿管口喷出尿液发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液清除腹盆腔积液，放置一侧胸放置一侧胸引管引管，纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因 术后转入术后转入ICUICU SIMV+PSSIMV+PS FiOFiO2 2 6060%,PeeP,PeeP 8 8cmHcmH2 2O,O,PHPH 7 7.3434 PaCOPaCO2 2 3434mmHgmmHg ,PaO,PaO2 2 9696,氧合指数氧合指数200200 呼吸支持呼吸支持，循环支持循环支持，纠酸纠酸，预防感染预防感染，抗炎症反应用药抗炎症反应用药 d d2 2 酸中毒纠正酸中毒纠正，d d4 4 低氧血症纠正低氧血症纠正，脱机拔管脱机拔管,d d7 7 （面罩吸氧面罩吸氧4 4L/minL/min）SPOSPO2 2 9898%，转出转出ICUICU，入院入院3 3个月后出院个月后出院 术前低氧血症术前低氧血症，年龄大年龄大，短时间内短时间内3 3次麻醉手术打击次麻醉手术打击，代酸代酸，ALI?ALI?术后低氧血症的界定发生情况 诊断标准：诊断标准：海平面海平面，1 1个大气压下个大气压下，不吸氧不吸氧，SPOSPO2 2 9090%，PaOPaO2 26060mmHgmmHg SPOSPO2 2 9292%，持续持续2020s s 轻度轻度，SPOSPO2 2 9090%-9292%中度中度，SPOSPO2 2 8585%-8989%重度重度，SPOSPO2 2 8585%RussellRussell GBGB，Chest,Chest,19931993,104104:899899 3030-3939岁岁，PaOPaO2 21010.8 8kPakPa 4040-4949岁岁，PaOPaO2 21010.4 4kPakPa 5050-5959岁岁，PaOPaO2 29 9.8686kPakPa 6060-6969岁岁，PaOPaO2 29 9.4646kPakPa CABGCABG术后术后，PaOPaO2 2102102-（0 0.3333年龄年龄）mmHgmmHg 轻度轻度，PaOPaO2 2 5050-8080 mmHgmmHg 中度中度，PaOPaO2 2 3030-5050 mmHgmmHg 重度重度，PaOPaO2 2 3030 mmHgmmHg 发生情况：发生情况：SICUSICU 4 4.1414%（7474/17861786）心外心外ICUICU 1111.4 4%（3636/318318）麻醉科麻醉科 5050%（4545/9090）老年人老年人 5757.3 3%（3939/6868）胸部手术胸部手术 5656.8 8%（2525/4444）腹部手术腹部手术4141.8 8%（2020/4646）择期腹部中等以上手术病人择期腹部中等以上手术病人 7979.4 4%（5050/6363）超过超过5 5d d 6666.7 7%536536例胸部肿瘤切除术后病人例胸部肿瘤切除术后病人 术后术后VSVS术前术前 100100%单肺叶切除单肺叶切除 d d7 7 恢复恢复，食管食管、双肺及全肺切除双肺及全肺切除 7 7天天 组别组别 术式术式 n n 术前术前 术后术后 第第1 1天天 第第2 2天天 第第3 3天天 第第7 7天天 食管癌根治术食管癌根治术 200200 1212.40401 1.0404 9 9.95951 1.6565 9 9.03031 1.6969 9 9.71711 1.4343 1010.02021 1.1818 单肺叶切除术单肺叶切除术 304304 1111.21211 1.0707 1010.92929 9.2929 9 9.62621 1.5858 9 9.79791 1.4444 1010.70701 1.8787 双肺叶及全肺切除术双肺叶及全肺切除术 2121 1111.08080 0.9191 1010.25253 3.0808 9 9.18181 1.3232 9 9.43431 1.6666 9 9.95951 1.3838 536例胸部肿瘤患者术前、术后例胸部肿瘤患者术前、术后PaO2 比较（比较（xs）（单位：）（单位：kPa）中山医科大学附属肿瘤医院中山医科大学附属肿瘤医院ICU 胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况 术后低氧血症发生的因素及其机理 患者因素：年龄 60岁，23.26%60岁，14.28%70岁，33.33%合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科杂志，2006，22：164-166 吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，COPD，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志，2004，4（2）：104-107 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 FEV下降是术后早期死亡的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床，2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 Grichnik KP,et al.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2004,8：317-334 手术麻醉相关因素：手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志，1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志，2004，24：94-97 麻醉：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 Whealthy RG,et al.Br J Anesth，1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志，1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ALI Kotani T,et al.Anesth Analg,2006,103（6）:1394-1399 围手术期处理：术后呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足 气道保护不足 输液过多：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液 低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿 上海交