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一一.脑脊液临床检测的历史阶段.1.有100多年的历史.首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：.病原菌的培养.生化成分的测定.免疫成分的测定.基因水平的检测.二二.CSF检测是临床诊断的重要手段 1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术.3.CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因.三三.CSF的解剖生理学 CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”.(一).CSF系统的解剖 CSF系统由两个相连的腔隙所构成:.1.间质间隙:包绕着各种脑细胞成分.2.CSF腔:包绕着脑和脊髓.这两个腔隙在解剖学上是互相沟 通的.因而脑室-脊髓通路是间质间 隙的一个扩张的腔室.四四.CSF的生成和循环(一).生成部位:侧脑室中的脉络丛(95%).第三.四脑室产生.极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.室管膜和脑实质也产一生部分CSF.即所谓双重来源学说.(二).CSF的分布 CSF的总量为120180ml,(平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下:1.每个侧脑室1015ml.2.第三.四脑室共约含510ml.3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含2530ml.4.脊髓蛛网膜下腔约含7075ml.(三).CSF的循环 CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室外侧孔和正中孔脑与脊髓蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒上矢状窦.通常CSF皆朝着一个方向流动.在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.(四).CSF的吸收 1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血 管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.(五).CSF的功能 1.支持和保护作用.2.脑与脊髓活动的内环境.3.作为脑内运输的介质.4.下水道样的淋巴样的引流作用.五.CSF的理化性质(一).理化性质 正常CSF外观无色.透明.比重为1.0031.008(平均为1.005).PH为7.357.7,弱碱性.CSF正常的腰穿的压力100150毫米水柱(相当于60滴/分).(二).CSF外观检查 正常CSF外观无色.透明,久臵不凝.出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.当细胞含量达300700/mm3即可出现混浊.出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.正常CSF久臵不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.各种化脑多在数分钟半小时内形成薄膜.TBM的CSF于1214小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.(三).CSF各种颜色的临床意义 1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.CSF穿刺损伤与病理性出血的DD DD要点 损伤性出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放臵试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬C CSF压力 正常 常升高 目测CSF红C数目的判断标准 外观变化 红C数量 无外观改变 10000/mm3 _ 2.黄色 CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称 为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别 是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内 的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红 质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔 出血的结果.通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下 几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重 程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解 产物的多少;4.组织C反应的活性;5.对CSF循环的影响;6.个体的特异性.(2).梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.CSF黄变症的DD _ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红C 蛋白 _ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻(完 无 最显著 全.或部分)出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻.中度 _ (3).其它颜色.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤.绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎.米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确.CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数.GS迅速分解,造成GS含量减低.细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.)七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSF C成分:正常成人CSF C(05个/mm3).儿童CSF C(010个/mm3).其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占13%激活性单核样 C.正常人CSF中不含红 C.(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情况下,小L.C可演化成转化型L.C.L样C和浆C;.M.C可演变成激活M.C和巨噬C.这些演变后的C均视为异常C.(三)异常CSF C成分 1.转化型L.C,L样C 2.浆 C 3.各种激活性单核吞噬 C 4.多形核白C 5.红C 肿瘤、各种细菌 （四）学的分类.免疫活性:均由L.C衍生而来,包括 A.小L.C:为正常人CSF中的主要细胞.无 特殊的病理意义.占C总数75%B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液 或C介导的免疫 反应.临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.C.浆C-亦名Ab C.它来自外周血L.C,受Ag刺激后转化而来.临床意义:浆C与.转化型L.C出现提示局部 Ag-Ab反应.一个浆C也有意义.MS.病脑.GBS.脑囊虫病.*在在MS患者CSF C计数正常情况下出现 浆C则有助于MS的诊断.2.单核吞噬 C A.A.单核样 C C-为正常人CSFCSF中的细胞.占 30%,30%,当比例倒错,伴有病理 性C C出现,则有意义.B.B.激活性单核样C C-非特异性脑膜刺激.C.C.巨噬C C-其特点为胞浆内含有各种吞 噬物.如:红C C吞噬C C.脂肪吞噬 C.C.含铁血黄素吞噬C.C.白C吞 噬C.C.多核巨C.C.3.多形核白 C:A.A.嗜中性粒C C-为病理性,与CSFCSF渗透力有 关,趋化因子起重要作用.CNSCNS各种感染.B.B.嗜酸性粒C C-为病理性,多见于 CNSCNS寄 生虫感染.C.C.嗜碱性粒C C-参与I型变态反应或C介 导的免疫反应.如EP大发作.4.CSFCSF腔壁腔壁 C C：CSFCSF腔壁 C C是由脑脊髓腔壁的C 脱落所致,正常和异常CSF均偶见此类C.A.A.脉络丛C B.C B.室管膜C C C.C.蛛网膜C C 临床意义:见于气脑造影,小儿脑积 水.5.CSF5.CSF肿瘤C C 在CSF脱落C中,肿瘤C C最具有诊断价值.CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C.CSF中肿瘤C一般分为四种类型:原发性肿瘤C.继发性肿瘤C.白血病C-L瘤C.5.CSF5.CSF肿瘤C C 肿瘤C的异常特征:(1).(1).C本身的改变:A.A.核的改变:核大,核浆比例失常,核的染色质增多.核的形态和结构异常.核分裂的活跃.B.B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒 C.C.整个C C的改变:C C大.小不一,C C形态不一等,(2).C(2).C与C C间关系的改变:A.A.排列不整.B.CB.C和C C核大小不均一是肿瘤重要特征 C.CC.C常成丛集状排列常成丛集状排列.是肿瘤的常见特征 6.污染C 1.1.软骨C C 2.2.骨髓C C 上述两类C是由于穿刺不当（损伤）引起，一般无临床意义.(五).CSF.C学综合征 1.L.C1.L.C综合征:(1).L.C反应:C数正常或稍多,L.C较单核 吞噬 C C比例,偶见转化型L.C.非特异慢 性脑膜刺激.如EP.外伤.变性病MS.GBS.(2).转化型L.C反应:C数中度(可达 700/mm3)出现转化型L.C,L样C和 B.C.见少量单核吞噬 C C和嗜中性粒C C.急性或 亚急性脑膜改变(Ag-Ab)反应.病脑.TBM 的修复期,MS.GBS 2.2.单核吞噬 C C综合征:(1).单核样C C反应:C数正常或稍多单核吞 噬 C C比例相对或绝对,并见激活型单核 样C C.非特异慢性脑膜刺激,(2)(2).单核样C C伴有巨噬C:C:巨噬C C内可见各种物质,含铁血黄素吞噬C C提示出血.白C吞噬C C提示C坏死等.3.3.多形核粒C C综合征 (1).嗜中性粒C C反应:C总数高度大量的 嗜中性粒C C,少数单核样C C.巨噬C.C.L样C.病变:细菌性脑膜炎.病脑的早期.非特异性脑 膜刺激早期.(2).2).嗜酸性粒C C反应:C总数中度大量的 嗜酸性粒C,C,同时有嗜中性粒C C和小L.C.单 核样C C及刺激型L.C.病变:嗜酸性粒C C性脑膜炎,CNSCNS寄生虫感染.病 脑.N梅毒等.4.多种 C类型综合征 即混合性C反应.C总数,以嗜中性粒C C 为主,也见小L.C.转化型L.L样C,单核样 C C,偶见BC和嗜酸性粒C.C.病变:TBM.脑脓肿.早期病脑.晚期化脑(抗生素治疗后),隐脑等.总结 细菌性脑膜炎:嗜中性粒C C反应.病毒性脑膜炎:L样C反应.脑脓肿:混合性C反应.TBM:混合性C反应.常见L样C.MS:L样C或BC.八.CSF生化检测的临床意义(一).蛋白:1.正常值.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.不同部位CSF蛋白含量 _ 部 位 蛋白含量(g/L)_ 脑 室 0.050.15 脑 池 0.10.25 腰部脊髓蛛网膜下腔 0.150.45 _ 不同年龄CSF蛋白含量 _ 年 龄 蛋白含量(g/L)_ 儿 童 0.10.2 成 人 0.20.4 老年人 0.30.45 _ 正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有优球蛋白和f.pr原.混入血液时CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时.CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.血液混入的蛋白含量的估计 _ 红C数量 增加蛋白量 7501000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _ 2.临床意义 蛋白含量标志着BBB的破坏常见:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均 可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白 含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥 脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.颅内