教学查房颅内出血-.ppt

教学查房教学查房 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 早产：早产：生发基质薄弱生发基质薄弱 缺血缺氧：缺血缺氧：脑血流自主调节功能减弱或丧失脑血流自主调节功能减弱或丧失 外伤：外伤：主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、呼吸机参数设置不当等；呼吸机参数设置不当等；其他：其他：新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠/苯巴比妥苯巴比妥/利福平利福平等药物、不适当输入高渗溶液等药物、不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等等)。问题问题1：颅内出血的常见原因是什么？：颅内出血的常见原因是什么？早早 产产 32W32W早产儿早产儿 胚胎生发基质胚胎生发基质 未成熟未成熟 毛细血管网毛细血管网 血管壁仅有血管壁仅有 一层内皮细胞一层内皮细胞 缺少胶原和缺少胶原和 弹力纤维支撑弹力纤维支撑 缺缺 氧氧 出出 血血 小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层 脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下 小静脉系统小静脉系统 易发生血流易发生血流 动力学变化动力学变化 血管壁破裂血管壁破裂 室管膜下出血室管膜下出血 脑室周围白质脑室周围白质出血出血 脑室出血脑室出血 血液外渗血液外渗 毛细血管破裂毛细血管破裂 穿破室管膜穿破室管膜 动脉压动脉压 呈呈“U U”字形走字形走向汇于向汇于GalenGalen静静脉脉 病因和发病机制病因和发病机制1 3 窒息缺氧窒息缺氧 血管内压增加血管内压增加 低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症 脑内毛细血管缺脑内毛细血管缺血性损伤出血血性损伤出血 脑内毛细血脑内毛细血管破裂出血管破裂出血 动脉压动脉压 压力被动性血流压力被动性血流 脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血 静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成 脑血管扩张脑血管扩张 动脉压动脉压 病因和发病机制病因和发病机制2 问题问题2：颅内出血的常见类型及特点？：颅内出血的常见类型及特点？头颅头颅B超、超、CT、MRI 分型分型 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血脑实质出血 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 小脑出血小脑出血 问题问题2：颅内出血的常见类型及特点？：颅内出血的常见类型及特点？脑室周围脑室周围-脑室内出血：脑室内出血：是引起是引起早产儿早产儿死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一 早产儿常见，早产儿常见，GAGA愈小、愈小、BWBW愈低，发病率愈高。愈低，发病率愈高。50%50%在生后在生后24h24h，90%90%在在72h72h。可引起梗阻性脑积水。可引起梗阻性脑积水。原发性蛛网膜下腔出血：原发性蛛网膜下腔出血：多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。大多出血量少，临床症状轻，预后良好。典型病例可于大多出血量少，临床症状轻，预后良好。典型病例可于生后第生后第2 2天发天发生惊厥，但发作间歇表现正常生惊厥，但发作间歇表现正常，极少数病例大量出血短期内死亡，极少数病例大量出血短期内死亡。主要后遗症主要后遗症是是交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 脑实质出血脑实质出血:多见于足月儿，由多见于足月儿，由小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致；小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致；出血部位、量不同，临床表现及预后也不同；出血部位、量不同，临床表现及预后也不同；脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高；脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高；主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓；主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓；出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育迟缓。主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育迟缓。硬膜下出血：硬膜下出血：多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型。出血量少者出血量少者无症状，无症状，出血量多者出生出血量多者出生2424小时后出现惊厥、小时后出现惊厥、偏瘫和斜视偏瘫和斜视，严重天幕严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可压迫脑干，可压迫脑干，出生后数小时出生后数小时死亡死亡。小脑出血：小脑出血：多见于胎龄多见于胎龄3232周、体重周、体重1500g1500g的早产儿，或有产伤的足月儿。的早产儿，或有产伤的足月儿。包括包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死、产伤引起小脑撕裂。血性梗死、产伤引起小脑撕裂。临床症状与出血量有关，预后较差。临床症状与出血量有关，预后较差。问题问题3：脑室周围：脑室周围-脑室内出血的分度？脑室内出血的分度？级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出脑室内出血伴脑实质出血血 室管膜下室管膜下(箭头）箭头）侧脑室体部出血侧脑室体部出血(箭头）箭头）室管膜下室管膜下(箭头）箭头）侧脑室体部出血侧脑室体部出血(箭头）箭头）室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）预后预后:级出血绝大部分存活、级出血绝大部分存活、预后好预后好 级级级出血者级出血者50%50%以上死亡，以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统幸存者半数以上遗留神经系统后遗症后遗症 神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停增快或减慢、呼吸不规则或暂停 颅内压增高颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥 眼眼征征 凝视、斜视、凝视、斜视、眼球震颤眼球震颤 瞳孔瞳孔 不对称、不对称、对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失 肌张力肌张力 增高、减弱或消失增高、减弱或消失 其他其他 不明原因不明原因苍白苍白、黄疸、贫血黄疸、贫血 10 问题问题4：颅内出血的临床表现？：颅内出血的临床表现？问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？病史、提供诊断线索病史、提供诊断线索 症状、体征症状、体征 头颅头颅B B超、超、CTCT、MRIMRI 确诊确诊 头颅头颅B超超 无创、价廉、床边操作、连续进行无创、价廉、床边操作、连续进行 对对PVH-IVH及白质软化（及白质软化（PVL）、多囊脑软化）、多囊脑软化分辨率分辨率高高首选首选 生后尽早（生后尽早（3 3天内）进行，天内）进行，1周后动态监测周后动态监测 检查检查PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周 12 问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？13 CT 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型 最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天 MRI 分辨率高，无创、无分辨率高，无创、无X线辐射危害线辐射危害 轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示 颅后窝及脑干等颅后窝及脑干等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变 问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？一般治疗：一般治疗：保持安静，避免搬动及刺激性操作；保持安静，避免搬动及刺激性操作；维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pH；维持正常的渗透压及灌注压维持正常的渗透压及灌注压 止血：止血：维生素维生素K1、新鲜冰冻血浆、新鲜冰冻血浆 控制惊厥：首选苯巴比妥，控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，若不能控制，若不能控制惊厥，惊厥，1 1小时后可加用小时后可加用10mg/kg10mg/kg，12122424小时后给维持量，小时后给维持量，为为5mg/(kgd)5mg/(kgd)降颅压：速尿：降颅压：速尿：0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg.次，次，2 23 3次次/日，静注；日，静注；甘露醇：甘露醇：0.250.5g/kg0.250.5g/kg.次，静注，次，静注，q4hq4h-q6hq6h 外科治疗：外科治疗：OmayaOmaya囊埋置术、侧脑室囊埋置术、侧脑室-腹腔分流腹腔分流 问题问题6：治疗原则是什么？：治疗原则是什么？与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关 早产儿早产儿 脑实质大量出血脑实质大量出血 严重慢性缺氧严重慢性缺氧、级级PVH-IVH 神经系统后遗症神经系统后遗症 预后差预后差!问题问题7：怎样进行医患沟通？：怎样进行医患沟通？预防预防是关键是关键 提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。的孕妇及时给予治疗。提高医护质量，操作轻柔，避免过度刺激、粗暴操作，避提高医护质量，操作轻柔，避免过度刺激、粗暴操作，避免医源性颅内出血发生免医源性颅内出血发生 维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定 及时调整呼吸机参数，避免出现严重高碳酸血症及及时调整呼吸机参数，避免出现严重高碳酸血症及PCO2的的剧烈波动剧烈波动 问题问题8：如何预防？：如何预防？谢谢！