普外-腹部损伤.ppt

腹部损伤腹部损伤 新疆医科大学一附院消化血管外科中心 刘兵 教学要求：教学要求：1、掌握腹部闭合性损伤的诊断步骤、治疗原则。2、熟悉腹腔实质性脏器与空腔脏器破裂的鉴别 3、了解肝脏、脾脏、胰腺、胃十二指肠、小肠、结直肠损伤及腹膜后血肿的临床表现和处理原则。第一节 概述 定义：定义：腹壁和腹部脏器遭受创伤创伤或战伤造成战伤造成的腹壁和内脏结构连续性（解剖）破坏和功能障碍，可引起腹腔腹腔实质性脏器实质性脏器和/或腹内腹内大血管损伤致大出血大血管损伤致大出血及空腔脏器破裂造成空腔脏器破裂造成腹腔感染腹腔感染。第一节 概述（一）分类及病因（一）分类及病因 开放性损伤：开放性损伤：腹壁结构的完整性受到破坏。多为刺伤、弹片或利器刺伤。诊断较容易。可仅限于腹壁，也可伴内脏损伤。穿透伤：穿透伤：有腹膜破损（多伴内脏器官损伤）贯通伤：贯通伤：投射物有入口和出口 盲管伤：盲管伤：投射物有入口无出口 非穿透伤：非穿透伤：无腹膜破损（偶伴内脏器官损伤）第一节 概述 闭合性损伤：闭合性损伤：腹壁结构的完整性未受破坏。多为交通、生活以外的碰撞、冲击、挤压、坠落及殴打等钝性暴力所致。可仅限于腹壁，也可伴内脏损伤。确定有无内脏损伤有时困难 医源性损伤：医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术内脏损伤。第一节 概述（二）临床表现（二）临床表现 伤情不同差异很大 单纯腹壁损伤：单纯腹壁损伤：症状轻微。局限性腹壁肿痛和压痛（腹肌收缩时加重）逐渐减轻。腹内脏器损伤：腹内脏器损伤：主要病理变化和突出表现腹腔内出血和腹膜炎 腹腔出血 腹膜炎 第一节 概述 实质性脏器（肝、脾、胰实质性脏器（肝、脾、胰等）破裂：等）破裂：主要临床表现腹腔内出血 腹部表现：腹部表现：轻度腹痛和腹膜刺激征；肝内较大胆管断裂或胰管断裂胆汁或胰液溢入腹腔明显的腹痛和腹膜刺激征。肝脾破裂肩部放射痛。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血腹部包块。全身表现：全身表现：面色苍白、四肢厥冷、脉博加快、呼吸急促、血压下降、甚至休克。肝破裂 脾破裂 第一节 概述 空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）破裂：胱等）破裂：主要临床表现弥漫性腹膜炎 腹部表现：腹部表现：腹膜刺激征胃液、胆汁、胰液肠液血液。胃、十二指肠、上段空肠破裂明显的腹膜炎体征。远端肠道破裂腹膜炎体征较轻、出现较晚，腹腔严重污染。肝脏浊音界缩小或消失。全身表现：全身表现：胃肠道症状（恶心、呕吐、呕血、便血等）。全身感染症状。弥漫型腹膜炎 第一节 概述 两类脏器同时破裂：两类脏器同时破裂：主要临床表现腹腔内出血+腹膜炎 第一节 概述（三）诊断（三）诊断 主要诊断依据：主要诊断依据：病史+体查+辅助检查 必要的治疗措施：必要的治疗措施：止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等。开放性损伤：开放性损伤：是否穿透伤？穿透伤：腹膜刺激征或腹内组织、内脏器官从腹壁伤口突出。注意：入口或出口不在腹部；切线伤未穿透腹膜不排除内脏器官损伤；入出口不呈直线；伤口大小与伤情不成比例。第一节 概述 闭合性损伤：闭合性损伤：有无内脏器官损伤：有无内脏器官损伤：详细询问病史；重视全身情况观察；全面重点体格检查；必要的化验。腹部闭合性损伤 第一节 概述 内脏器官损伤：早期出现休克征象；持续性或进行性腹部剧痛伴消化道症状；明显腹膜刺激征；气腹；腹部有移动性浊音；便血、呕血、尿血；直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血。膈下游离气体 第一节 概述 什么脏器损伤：什么脏器损伤：内脏的解剖特点和功能状态：肝脾肾结构脆弱、血供丰富、位置固定、原有病变易破裂;胃窦、十二指肠第三部和胰腺受挤压易断裂；上段空肠、末端回肠、粘连肠管固定易受损；充盈的空腔脏器易破裂。肝、胰腺、十二指肠损伤 第一节 概述 临床表现提示：恶性、呕吐、便血、气腹胃肠道损伤；排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛泌尿器官损伤；膈面腹膜刺激上腹器官损伤（肝脾破裂多见）；下位肋骨骨折肝脾破裂可能；骨盆骨折直肠、膀胱、尿道损伤可能。第一节 概述 肝破裂肝破裂 第一节 概述 是否有多发性损伤：是否有多发性损伤：多发性损伤现象：腹内某一器官多处破裂；腹内一个以上器官损伤；腹部损伤外有腹外损伤；腹外器官损伤累及腹内器官。第一节 概述 诊断困难：诊断困难：检查、观察、探查 辅助检查：辅助检查：诊断性腹穿和诊断性腹腔灌洗术（DPL）X线检查 B超检查 CT检查 诊断性腹腔镜 其他检查（选择性血管造影、MRI）第一节 概述 严密观察：严密观察：观察项目：15-30分钟测脉率、呼吸、血压；30分钟查一次腹部体征；30-60分钟测一次RBC、HGB、HCT；重复腹穿和腹腔灌洗术。注意事项：不随便搬动；不注射止痛剂；不给饮食；积极补充血容量；注射广谱抗生素；疑空腔脏器破裂或有明显腹胀胃肠减压。第一节 概述 剖腹探查：剖腹探查：指征：腹痛、腹膜刺激征加重或范围扩大；肠鸣音渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况恶化趋势；膈下有游离气体；RBC进行性下降；血压稳定不稳定或下降；腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血；积极抗休克不好转或继续恶化。第一节 概述（四）处理（四）处理 紧急处理：紧急处理：解除气道梗阻，控制大出血，维护循环，处理开放性或张力性气胸。非手术治疗：非手术治疗：适应症：适应症：血流动力学稳定，诊断明确，损伤较轻的腹内实质性脏器损伤；诊断不明确而病情稳定；腹壁闭合性损伤。单纯腹壁损伤 第一节 概述 治疗措施：治疗措施：输血、输液、止血、对症；注射广谱抗生素；禁食；疑空腔脏器破裂或明显腹胀胃肠减压、留置导尿；营养支持；严密观察。第一节 概述 手术治疗：手术治疗：适应症：适应症：腹部开放性损伤；血流动力学不稳定的腹部闭合性损伤；血流动力学稳定但实质性脏器损伤严重伴血腹；空腔脏器破裂；未发现实质性脏器破裂但血腹明显；非手术治疗中病情恶化。腹部开放性损伤 原则：原则：已休克的内出血：先升血压至90mmHg以上在手术，否则在抗休克同时速手术止血 空腔脏器破裂休克一般在纠正休克前提下手术否则在抗休克同时手术 第一节 概述 第一节 概述 注意事项：注意事项：手术切口需满足探查腹腔所有部位，可上下延长或侧方添加（常用腹正中切口）。探查顺序注意根据术前病史、体征最可能受损伤的脏器，凝血块集中处。未发现损伤脏器时应进行系统有序探查，次序是探查肝脾膈胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜盆腔脏器切开胃十二指肠韧带查胃后壁、胰腺切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔探查顺序 原则：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤应先处理污染重的、后处理污染轻的损伤。第一节 概述 第一节 概述 置引流物指证：置引流物指证：肝脏、胆、胰腺、十二指肠及结肠损伤；空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者；较大裸露创面继续渗血者；局部已形成脓肿者。腹腔引流 脓肿引流 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 一、脾损伤一、脾损伤 脾是最易受损伤的腹内器官；有慢性病理改变时更易破裂。（一）病理分类及分级（一）病理分类及分级 分类：分类：中央型破裂：脾实质深部损伤 被膜下破裂：被膜下脾实质损伤 真性破裂：被膜和实质同时破裂 延迟性破裂：中央型和被膜下破裂脾被膜完整脾内出血无血腹及明显出血症状3648h,甚至两周或数月后真性破裂（尤其是被膜下血肿）第二节 常见内脏损伤的特征及处理 分级：分级：级：级：脾被膜下或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5cm，深度 1.0cm；级：级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，未累及脾门或段血管；级：级：脾破裂累及脾门或脾部分断裂，或脾叶血管受损；级：级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。第二节 常见内脏损伤的特征及处理（二）处理（二）处理 原则：抢救生命第一、保脾第二。非手术治疗：非手术治疗：适应症：适应症：血流动力学稳定；影像学（B超、CT）证实程度较轻（、级）。注意事项：注意事项：严密观察病情，若继续出血（48h内需输血1200ml）立即手术。第二节 常见内脏损伤的特征及处理 手术治疗：手术治疗：适应症：适应症：血流动力学不稳定，明显血腹，CT证实脾损伤严重，脾原有病理性改变；伴腹内其他脏器损伤；非手术治疗病情恶化者。手术方式：手术方式：生物粘合胶粘合 脾修补术 脾部分切除术 全脾切除术 脾修补术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 脾破裂脾切除术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 二、肝损伤二、肝损伤 占腹部损伤的15%20%（一）病理分类及分级（一）病理分类及分级 分类：分类：与脾破裂相似 肝损伤可有胆汁溢出腹痛、腹膜刺激征较脾破裂明显 肝破裂的血液胆管十二指肠黑便、呕血 肝被膜下破裂可转为真性破裂 肝中央型破裂易继发肝脓肿 分级：分级：无统一标准，见1994年美国创伤外科协会分级（级）。第二节 常见内脏损伤的特征及处理 第二节 常见内脏损伤的特征及处理（二）处理（二）处理 非手术治疗：非手术治疗：适应症：适应症：血流动力学稳定或经补充血容量后稳定；无明显腹膜炎体征 CT评估为-级损伤 无需手术治疗的其他腹内或腹膜后脏器损伤；肝损伤不需大量输血。第二节 常见内脏损伤的特征及处理 手术治疗手术治疗:基本要求：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。手术方式：手术方式：肝清创修补术 肝动脉结扎 肝切除术 纱布填塞法 肝血管修补术 介入治疗 肝清创修补术 肝填塞术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 三、胰腺损伤三、胰腺损伤 较少发生（一）致伤因素与病理（一）致伤因素与病理 致伤因素：致伤因素：常见车把、方向盘等撞击上腹部。病理：病理：暴力作用于上腹部中线常见胰颈、体部损伤 暴力作用于脊柱左侧多伤及胰尾 发生胰液漏或胰瘘 分级分级（1994年美国创伤外科协会分级 级）。第二节 常见内脏损伤的特征及处理（二）临床表现与诊断（二）临床表现与诊断 胰液集聚在小网膜囊内上腹痛、压痛、肌紧张 胰液经网膜孔或破裂腹腔明显弥漫性腹膜炎 单纯胰腺钝挫伤胰腺假性囊肿 血清淀粉酶可升高 腹腔灌洗液淀粉酶可升高 B超 CT MRCP ERCP 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 胰尾裂伤 胰腺假性囊肿（胰腺损伤后）第二节 常见内脏损伤的特征及处理（三）处理（三）处理 根据损伤分级、部位、范围、主胰管有无断裂、腹部其他内脏损伤及全身情况决定。手术原则：手术原则：清创、止血、切除、改道、引流。手术方式：手术方式：胰床引流术 修补缝合 胰腺远端切除及引流术 胰腺空肠吻合术 胰头十二指肠切除术 胃空肠胆肠吻合胰周引流术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 胰体尾切除术 胰腺空肠吻合术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 四、胃十二指肠损伤四、胃十二指肠损伤（一）病理及临床表现（一）病理及临床表现 胃损伤：胃损伤：未波及全层无明显症状 全层破裂剧烈腹痛、腹膜刺激征 后壁破裂症状体征不典型 肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管内血性物胃破裂可能 胃损伤（枪伤)第二节 常见内脏损伤的特征及处理 十二指肠损伤：十二指肠损伤：腹腔内部分损伤腹膜炎 腹膜后损伤右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩部及右侧睾丸放射；右上腹及右腰部明显固定压痛；腹部体征轻微而全身情况不断恶化；血性呕吐物；血清淀粉酶；平片腰大肌轮廓模糊，腹膜后积气；胃管内注入造影剂外溢；CT右肾前间隙气泡；直肠指检骶前捻发音。十二指肠肠壁血肿 十二指肠腹膜后破裂 第二节 常见内脏损伤的特征及处理（二）（二）治疗：治疗：胃破裂：胃破裂：全面探查、缝合或部分胃切除。十二指肠破裂：十二指肠破裂：抗休克、及时正确的手术处理。单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 十二指肠憩室化术 胰头十二指肠切除术 浆膜切开血肿清除术 十二指肠修补术 十二指肠憩室化手术 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 五、小肠损伤五、小肠损伤（一）临床表现（一）临床表现 腹膜炎 气腹（少数）诊断性腹腔灌洗（DPL）（二）治疗（二）治疗 原则：原则：立即手术 手术方式：手术方式：修补术 部分切除吻合术 小肠钝器伤 第二节 常见内脏损伤的特征及处理 六、结肠损伤六、结肠损伤（一）临床表现（一）临床表现 腹腔内破裂腹膜炎