支气管哮喘new.ppt

概述概述 支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。组分参与的气道慢性炎症性疾病。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。道不可逆性狭窄和气道重塑。流行病学流行病学 全球全球1.6亿患者亿患者 我国患病率为我国患病率为14%我国五大城市我国五大城市1314岁患病率岁患病率3%5%老年患病率有上升老年患病率有上升 40%有家族史有家族史 病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因 不十分清楚不十分清楚,与多基因遗传有关，同与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。时受遗传因素和环境因素的影响。（一）环境因素（一）环境因素 1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、化妆品等。动物毛屑、化妆品等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶、鸡蛋等。、食物：鱼虾、蟹、牛奶、鸡蛋等。4、药物：心得安、阿司匹林等。、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。、气候变化、运动、妊娠等。病因病因（二）遗传因素（二）遗传因素 40%哮喘有家族史哮喘有家族史 病因病因 发病机制发病机制（一）免疫学机制（一）免疫学机制 抗原通过抗原递呈细胞激活抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，细胞，活化的辅助性活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进细胞产生白细胞介素，进一步激活一步激活B淋巴细胞淋巴细胞合成特异性合成特异性IgEIgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的面的IgEIgE受体。受体。免疫学机制免疫学机制 当变应原再次进入体内，可与结合在当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的细胞表面的IgEIgE交联，使该细胞合成并释交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。浸润。免疫学机制免疫学机制 抗原 激活T细胞 产生白介素 激活B淋巴细胞 特异性IgE 结合 嗜酸细胞 肥大细胞 哮喘 合成释放介质 结合（二）气道炎症（二）气道炎症 气道的慢性炎症是哮喘的本质。气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素、血小板活前列腺素、白三烯、血栓素、血小板活化因子等。化因子等。发病机制发病机制（三）气道高反应性（三）气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。理生理特征。发病机制发病机制 气道高反应气道高反应 变应原变应原 其他刺激其他刺激 多种炎症介质多种炎症介质 炎性细胞炎性细胞 细胞因子细胞因子 气道上皮气道上皮 下神经末梢下神经末梢 损害损害 气道高反应气道高反应（四）神经机制（四）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。主要被认为是哮喘发病的重要环节。主要表现为胆碱能神经功能亢进。表现为胆碱能神经功能亢进。支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有有-肾上腺素能神经的反应性增加。肾上腺素能神经的反应性增加。发病机制发病机制 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用 神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 哮喘哮喘 环境激发因子环境激发因子 哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图 临床表现临床表现 一、症状一、症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。二、体征二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫者叫寂静胸寂静胸。临床表现临床表现 寂静胸寂静胸 轻度哮喘的时候轻度哮喘的时候,患者体征很轻患者体征很轻,接近正常接近正常人体征人体征,只是听不见哮鸣音只是听不见哮鸣音,而重症哮喘的而重症哮喘的病人病人,由于胸廓及肺过度膨胀由于胸廓及肺过度膨胀,顺应性低顺应性低,呼呼吸动度小吸动度小,且多呼吸急促且多呼吸急促,浅快浅快,因此可以听因此可以听不见呼吸音不见呼吸音,因此是真正的寂静胸因此是真正的寂静胸.实验室和其他检查实验室和其他检查 一、痰液检查一、痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞见较多嗜酸性粒细胞 二、呼吸功能检查二、呼吸功能检查 1、通气功能检测、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。呼气流速指标显著下降。呼气流速指标呼气流速指标 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量比第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEF）呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEF）呼吸功能检查呼吸功能检查 2、支气管激发试验、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，后，其通气功能下降、气道阻力增加，如如FEV1下降下降20%，可诊断，可诊断BPT阳性。阳性。呼吸功能检查呼吸功能检查 3、支气管舒张试验（、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）布他林等）FEV1较用药前增加较用药前增加15%，且绝对值增加且绝对值增加200ml，可诊断，可诊断BDT阳性。阳性。呼吸功能检查呼吸功能检查 4、呼气峰值流速、呼气峰值流速PEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，哮喘发作时，PEF下降。下降。若昼夜（或凌晨与下午）若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异变异率率20%20%，则符合气道气流受限可逆性改，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。变的特点。实验室和其他检查实验室和其他检查（三）动脉血气分析（三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，、哮喘急性发作时，PaO2 、PaCO2、PH 呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。2、重症哮喘时，、重症哮喘时，PaO2 、PaC02，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。毒）。实验室和其他检查实验室和其他检查（四）胸部（四）胸部X线检查线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。过度充气状。2、合并感染时，肺纹理增加及炎、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。性浸润阴影。3、缓解期：无异常。、缓解期：无异常。实验室和其他检查实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测 1、血清特异性、血清特异性IgE。2、特异性变应原的检测：、特异性变应原的检测：皮肤变应原测试：用于指导避免皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；变应原接触和脱敏治疗；吸入变应原测试：少用。吸入变应原测试：少用。皮肤点刺项目 1.1.屋尘屋尘 8.8.香烟烟香烟烟 15.15.多价真菌多价真菌 2.2.尘螨尘螨 9.9.春季花粉春季花粉 16.16.多价真菌多价真菌 3.3.棉絮棉絮 10.10.春季花粉春季花粉 17.17.多价真菌多价真菌 4.4.枕垫料枕垫料 11.11.春季花粉春季花粉 18.18.多价昆虫多价昆虫 5.5.多价羽毛多价羽毛 12.12.夏秋花粉夏秋花粉 19.19.蟑螂蟑螂 6.6.多价兽毛多价兽毛 13.13.蒿草花粉蒿草花粉 20.20.蛔虫蛔虫 7.7.桑蚕丝桑蚕丝 14.14.豚草花粉豚草花粉 诊断诊断 一、诊断标准一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。、上述症状可自行缓解或治疗缓解。4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。诊断标准诊断标准 5、临床表现不典型者，至少有下列、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：三项中的一项：支气管激发或运动试验阳性；支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断支条者，可以诊断支气管哮喘。气管哮喘。诊断标准诊断标准 二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 分期分期 1、急性发作期、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。轻度、中度、重度、危重。2、慢性持续期、慢性持续期 没有急性发作，但在相当长时间内有没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。息、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。轻度持续、中度持续、重度持续。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 3、缓解期、缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持4周以上。周以上。鉴别诊断鉴别诊断 一、心源性哮喘一、心源性哮喘 1、见于左心衰、见于左心衰 2、多有冠心病、风心病、高血压史、多有冠心病、风心病、高血压史 3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰 4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音 鉴别诊断鉴别诊断 二、二、COPD 1、发病年龄以中老年多见、发病年龄以中老年多见 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征 3、肺功能检查有不可逆气流受限、肺功能检查有不可逆气流受限 鉴别诊断鉴别诊断 三、支气管肺癌三、支气管肺癌 1、无诱因喘息、无诱因喘息 2、咳嗽，多有血痰、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找