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腹 痛 一、概 述 指腹部胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛为主要表现的一类病证。内经提出寒邪，热邪客于肠胃可引起腹痛。素问 举痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”金匮要略对腹痛已有了较为全面的论述，提出附子粳米汤，厚朴三物汤，大柴胡汤等治疗腹痛的有效方剂。景岳全书提出暴痛多由食滞、寒滞、气滞；渐痛多由虫、火、痰、血。医林改错提出少腹逐瘀汤主治瘀血阻滞腹痛。腹痛是临床上的常见症状，内科腹痛可见于西医学的许多疾病之中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛，输尿管结石等，多以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，可参考本节辨证论治。二、病 象 以腹部疼痛为主要表现。可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等。可呈持续性，亦可时缓时急，或反复发作。三、病 位 腹部、即胃脘以下、耻骨毛际以上。四、病 性 有虚实之分。五、病 类 分虚、实两类，以实为主。六、病 程 急性腹痛病程短，慢性腹痛病程长。七、病因病机 病机关键：邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，不通则痛。1外感时邪，内传于里 外感风寒，直中于腹，寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。或暑热外侵，中焦气机不和，不通则痛。2饮食不节，肠胃受伤 暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻、辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停 等，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。3情志失调，气滞血瘀 恼怒伤肝或忧思伤脾，均可致气机不利，腑气通降不顺而发腹痛；或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或损伤跌仆，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可形成腹中瘀血，血瘀腹痛。4阳气素虚、脏腑失煦 素体脾阳不振或久病肾阳不足；，脏腑失于温煦，均致寒从中生，血脉凝滞，不通则痛。腹内有肝、胆、脾、胃；肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任带等经脉循行之处，所以外邪侵袭，内有所伤，引起脏腑气机不利，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养均可引起腹痛。八、诊断与鉴别 (一)诊断 1凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛，即为腹痛。其痛发或加剧常与社会、情志、受凉等因素有关。2一般按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。除外科、妇科及其它内科病证中 出现的腹痛症状。3腹部X线检查，B超检查及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。(二)鉴别 1与胃痛鉴别 胃痛部位在心下胃脘之处，常伴恶心、嗳气，反酸等。腹痛部位在胃脘以下，多伴便秘、泄泻等。2与内科疾病中腹痛的鉴别 痢疾：伴里急后重，下痢赤白脓血；霍乱：伴吐泻交作；积聚：腹中包块为特征；鼓胀：腹部外形胀大为特征；淋证：小腹拘急、伴尿频、尿急、尿痛。3与外科、妇科腹痛鉴别 外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，内科腹痛常先腹痛后发热，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，应及时进行妇科检查。九、辨证论治 (一)辨证要点 1辨腹痛的性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛剧，得热则减。热痛：腹痛急迫，痛处灼热，多伴便秘烦渴，得凉痛减。气滞痛：胀闷、攻窜不定，得嗳气或矢气则胀痛减轻。血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，拒按，入夜尤甚。伤食痛：胀满，嗳气频作，痛甚欲便，便后痛减。实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减。虚痛：痛势绵绵、喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。2辨急缓 急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症 状明显，多因外感时邪，饮食 不节等所致。慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵 绵，痛势不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。3 辨部位 大腹痛：多为脾胃、大小肠受病 脐周痛：扪及包块，小儿多见，为虫积；少腹痛：(脐以下左右两侧、或左或右一 侧)，多属肝经有病；脐右下方痛，倦足而卧，发热，多为肠 痈；小腹痛：膀胱受病，拘急发狂，为下焦 蓄血；(二)治疗原则 以“通”立法，临床又须灵活掌握。医学传真：“夫通则不痛，珲也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”说出了通法之要旨。(三)分证论治 1寒邪内阻 临床表现：腹痛急暴，得温痛减，遇寒尤甚；溺清便溏，苔白，脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方剂：良附丸和正气天香散。备选方：腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，宜附子粳米汤。腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，宜乌头桂枝汤。少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，宜暖肝煎。腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，宜大黄附子汤。2湿热壅滞 临床表现：腹部胀痛，痞满拒按，烦渴尿赤，大便秘结或溏滞不爽，苔黄腻，脉滑数。治法：通腑泄热。方剂：大承气汤。加减及备选方：少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤。小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏。3中脏虚寒 临床表现：腹痛绵绵，喜热喜按，饥劳更甚，神疲乏力，气短，畏寒，便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方剂：小建中汤。备选方：腹中大寒痛，呕吐肢冷，大建中汤。腹痛下痢，脉微肢冷，附子理中汤。大肠虚冷，积冷便秘，温脾汤。中气大虚，少气懒言，补中益气汤。4饮食停滞 临床表现：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，泻后痛减，苔腻，脉滑。治法：消食导滞。方剂：枳实导滞丸。备选方：食滞较轻，脘腹满闷，可用保和丸。5气机阻滞 临床表现：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方剂：柴胡疏肝散。加减与备选方：气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金。痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子。腹痛肠鸣，气滞腹泻者，用痛泻要方。少腹绞痛，阴囊寒疝者，天台乌药散。6瘀血阻滞 临床表现：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，甚则尿血有块，经久不愈，舌紫黯，脉细涩。治法：活血化瘀。方剂：少腹逐瘀汤。加减及备选方：腹部术后作痛，加泽兰、红花。跌仆损伤作痛，加丹参、王不留行、三七粉、云南白药。下焦蓄血，大便色黑，用桃核承气汤。胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。(四)其它疗法 腹痛除内服药物治疗外，尚有许多外治法如针灸、推拿、敷贴等疗法，可酌情选用。十、转归与预后 体质好、病程短、正气尚足者预后良好；体质较差、病程长、正气不足者预后较差。身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。十一、预防与调护 寒痛者要注意保暖；虚痛者宜进食易消化食物；热痛者忌食肥甘厚味，醇酒辛辣；食积者注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅。十二、小 结 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部分发生疼痛为主要表现的病证。以脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养为基本病机，不通则痛为本。病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分。病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。辨证当分虚实、寒热、气血，并全面考虑到脏腑、经络等。腹痛的治则总以“通”立法，并应根据寒热之轻重，虚实之多少，气血之浅深而辨征沦治。第二部分 临 床 腹痛作为一个症状，在多种内科疾病中均可出现。70年代以来，中医中药治疗急、慢性腹痛积累了一定经验，取得较丰硕成果。临床急性腹痛以湿热壅滞型多见，如急性胆囊炎、胰腺炎、肠痈等。治疗多用清热解毒，通里攻下，代表方剂：多选用大柴胡汤合大承气汤加减。药物组成：柴胡l0g，赤芍10g，枳壳10g，黄芩10g，半夏10g，大黄6g，芒硝15g水煎服。亦可用清开灵注射液静脉点滴，以清热解毒利胆。临床慢性腹痛以气滞型及血瘀型多见。气滞型腹痛治法宜疏肝理气，代表方剂可用五磨饮子加减。药物组成：乌药15g，沉香5g，槟榔15g，枳实10g，木香5g水煎服。血瘀型腹痛治法宜活血化瘀，理气止痛。代表方剂：少腹逐瘀汤加减，药物组成：当归15g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，元胡10g，乌药10g，香附5g，枳壳10g，小茴香5g，乳 香l0g，没药l0g。水煎服。亦可用复方丹参注射液静脉点滴，增加活血化瘀疗效。复习题 腹痛的概念？中虚脏寒腹痛的辨证要点及治则？寒邪内阻与中虚脏寒型腹痛的鉴别：寒邪内阻的证候特点：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚；苔白，脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方剂：良附丸和正气天香散。中虚脏寒的证候特点：腹痛绵绵，时作时止，喜热喜按，饥劳更甚，神疲乏力，气短，怯寒，便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方剂：小建中汤。