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毛细血管渗漏综合征诊治策略毛细血管渗漏综合征诊治策略 26/2/2023 2 定义定义 毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征临床综合征。最早于1960年由Clarkson等报告。capillary leakage syndrome;CLS Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock due to increa,ad capillarypermeabilityJAm J Med，1960。29：193-216 与系统性毛细血管渗漏综合症（与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS）相区别）相区别 除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：CLS有明确的病因和诱因有明确的病因和诱因 SCLS水肿表现为反复发作，水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病只发作一次，随原发病的治疗及好转，的治疗及好转，CLS不再发作不再发作 CLS病人多数无异常病人多数无异常球蛋白血症，球蛋白血症，SCLS 多数有异常多数有异常球球蛋白血症。蛋白血症。26/2/2023 3 目录目录 CLS 机制机制 诊断诊断 治疗治疗 目录目录 CLS 基础基础机制机制 诊断诊断 治疗治疗 26/2/2023 6 1.Pathogenesis 毛细血管毛细血管 管径一般为管径一般为6-8m 一层内皮细胞一层内皮细胞+基膜组成基膜组成+少许结缔组织少许结缔组织 通透性较大，有利于血液通透性较大，有利于血液与组织细胞之间进行物质与组织细胞之间进行物质交换交换 毛细血管是新旧物质交换毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为的场所，也称为微循环微循环 26/2/2023 7 1.Pathogenesis 毛细血管电镜结构分类毛细血管电镜结构分类 分类分类 特点特点 分布分布 连续毛细血管连续毛细血管 continuous capillary 细胞紧密连接等，细胞紧密连接等，基膜完整，胞内有基膜完整，胞内有吞饮小泡吞饮小泡 结缔组织、肌组织、结缔组织、肌组织、肺和肺和CNS 有孔毛细血管有孔毛细血管 fenestrated capillary 内皮细胞不含核的内皮细胞不含核的部分很薄，有许多部分很薄，有许多贯穿细胞的孔，孔贯穿细胞的孔，孔径径60-80nm。胃肠粘膜、某些内胃肠粘膜、某些内分泌腺和肾血管球分泌腺和肾血管球 血窦血窦 sinusoid 有孔，内皮细胞间有孔，内皮细胞间有间隙，有间隙，基板基板 肝、脾、骨髓、一肝、脾、骨髓、一些内分泌腺些内分泌腺 26/2/2023 8 26/2/2023 9 1.Pathogenesis 毛毛 细细 血血 管管 通通 透透 性性 内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质 吞饮小泡输送液体吞饮小泡输送液体 细胞间隙有不同细胞间隙有不同 基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子物质，基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子物质，如蛋白质如蛋白质 O2、CO2和脂溶性物质等，可直接透过和脂溶性物质等，可直接透过 微循环微循环 3条途径：条途径：迂回、直接、迂回、直接、A-V短路短路 功能：功能：物质交换、调节体温、物质交换、调节体温、调节循环血量调节循环血量 调节：调节：神经、体液、代谢、自神经、体液、代谢、自动动 26/2/2023 10 微循环微循环 26/2/2023 11 组织液生成与回流的组织液生成与回流的 动态平衡动态平衡 滤过滤过-重吸收学说重吸收学说 26/2/2023 12 2.Pathogenesis 四种压力，两对力量四种压力，两对力量 有效滤过压有效滤过压(毛细血管血压毛细血管血压+组织液胶体渗组织液胶体渗透压透压)-(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织液静组织液静水压水压)两对主要力量两对主要力量 26/2/2023 13 影响组织液生成增加的因素影响组织液生成增加的因素 26/2/2023 14 2.Pathogenesis 毛细血管血压毛细血管血压 升高升高 毛细血管前阻力血管扩张毛细血管前阻力血管扩张 Cap后阻力增加后阻力增加 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压当血浆蛋白减少当血浆蛋白减少 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 CLS常见原因常见原因：脓毒血症、体外循环，严重创伤，大脓毒血症、体外循环，严重创伤，大 面积面积烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血 干细干细胞移植，药物作用（如胞移植，药物作用（如IL-2）等）等 26/2/2023 15 2.Pathogenesis 病理生理过程 26/2/2023 16 2.Pathogenesis 低氧血症 MODS 血管内皮的损伤血管内皮的损伤 氧化应激氧化应激(oxidative stress)：机制复杂机制复杂,主要表现主要表现为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。的转运功能和酶的功能。内皮细胞粘附分子和细胞因子内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细中性粒细胞与内皮细胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细胞表面的粘附分子介导的。胞表面的粘附分子介导的。同型半胱氨酸同型半胱氨酸 ，NO 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)血流动力和血管应力血流动力和血管应力 26/2/2023 17 参与的介质参与的介质 LPS TNF 白细胞介素氧自由基 血小板活化因子 花生四烯酸代谢产物 氧自由基 肽类炎症介质 26/2/2023 18 2.Pathogenesis 细胞因子介导学说：细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8 1 血管内皮损伤学说血管内皮损伤学说 全身炎性反应学说全身炎性反应学说 补体介导学说补体介导学说2 26/2/2023 19 2.Pathogenesis 1.Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Cytokine he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t12 2.Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Systemic capillary leak syn drome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report on episodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：405-412 病理生理过程 26/2/2023 20 2.Pathogenesis 低氧血症 MODS 目录目录 CLS 机制机制 诊断诊断 治疗治疗 诊断标准诊断标准-1 诊断诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透，体渗透，1的不同反应。的不同反应。此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广易临床推广 目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS的诊断的诊断。26/2/2023 Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patientsJIn tensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258 2.Pathogenesis 诊断标准诊断标准-2 2 临床诊断：临床诊断：特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征联征 伴随全身水肿和异常伴随全身水肿和异常球蛋白血症球蛋白血症 具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症肺水肿、腹水、低白蛋白血症 严重时引起心、肺、肾等严重时引起心、肺、肾等MODS。26/2/2023 23 Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258 Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774 诊断标准诊断标准-3 3 毛细血管渗漏期：毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。恢复期：恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复 此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。26/2/2023 24 Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258 Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774 临床分期 渗漏期渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性 水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及 时易发展为MODS；恢复期恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临 床上表现为水肿消退，BP、CVP 回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。26/2/2023 25 Resuscitation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating trauma NewYork：Williams Wilkim。1996：183-194 AnnIntern Med1999130(11)：905-909 目录目录 CLS 机制机制 诊断诊断 治疗治疗 原则原则 原发病治疗原发病治疗 液体治疗液体治疗 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性 改善氧供改善氧供 抗炎症介质抗炎症介质 26/2/202